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關(guān)鍵詞：醫(yī)院財(cái)務(wù)制度；公立醫(yī)院；全成本核算；財(cái)務(wù)管理

因?yàn)楣⑨t(yī)院具有雙重屬性，包括經(jīng)營(yíng)性和公益性，所以在對(duì)財(cái)務(wù)進(jìn)行核算時(shí)，應(yīng)該對(duì)成本與投入以及效益與效率進(jìn)行統(tǒng)一?，F(xiàn)階段還有少量的公立醫(yī)院沒(méi)有將外延擴(kuò)展向內(nèi)涵發(fā)展轉(zhuǎn)換，同時(shí)還面臨著財(cái)政不足以及管理成本增加的情況。對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)進(jìn)行管理是對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行健全、對(duì)醫(yī)保的制度進(jìn)行改革的客觀要求。公立醫(yī)院的收費(fèi)以及政府補(bǔ)貼問(wèn)題都與全成本核算有必然的聯(lián)系，通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題進(jìn)行解決，可以使財(cái)務(wù)管理水平得到相應(yīng)的提高。

一、在對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)進(jìn)行管理時(shí)全成本核算的價(jià)值

在醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，全成本核算發(fā)揮著十分重要的作用，它能夠?qū)⒔?jīng)濟(jì)管理的水平提升到一定的高度。在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，主要是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)對(duì)產(chǎn)生的消耗采用最適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行相應(yīng)記錄、歸納以及劃分，并將其進(jìn)行合理的整理和分析。只有這樣對(duì)成本信息進(jìn)行整理和劃分，才能使管理層更深入的了解各部門(mén)的實(shí)際狀況，并有效的對(duì)員工以及醫(yī)院的效率以及效益有更深層次的掌握及控制。但是如果想要通過(guò)在整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi)貫徹病人為中心的思想、對(duì)服務(wù)進(jìn)行完善以及使關(guān)懷更具有人性化，則必須對(duì)管理制度進(jìn)行落實(shí)，從實(shí)際出發(fā)，對(duì)其進(jìn)行研究和實(shí)施。只有這樣，才能使各個(gè)部門(mén)的工作激情得到釋放，也能使醫(yī)院能夠更快、更好的發(fā)展。

二、采用全成本核算的必要性

（一）全成本核算是成本管理的必然要求

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，醫(yī)院會(huì)計(jì)制度是其全成本核算的基礎(chǔ)，運(yùn)用全成本核算不僅能使數(shù)據(jù)采集得到簡(jiǎn)化，也因操作難度小，使資源投入得到最大程度的降低。但是因?yàn)楹怂惴绞讲唤y(tǒng)一，所以導(dǎo)致了各自為政局面的產(chǎn)生，如果只是簡(jiǎn)單的對(duì)成本進(jìn)行計(jì)算，操作非常簡(jiǎn)單，一般也不會(huì)出現(xiàn)太大的問(wèn)題，但是一旦與整個(gè)行業(yè)產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，就經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些小問(wèn)題。全成本核算不僅會(huì)使行業(yè)管理更加有序，也會(huì)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的形成產(chǎn)生推動(dòng)作用。

（二）是服務(wù)市場(chǎng)多方面的需求

為了更好的使制度的發(fā)展得到推進(jìn)，對(duì)改革進(jìn)行深入和強(qiáng)化，使本國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與世界先進(jìn)的水平接軌，就應(yīng)該對(duì)社會(huì)的階層以及結(jié)構(gòu)進(jìn)行劃分。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的結(jié)構(gòu)中，醫(yī)院市場(chǎng)也是一個(gè)較為重要的組成。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也越來(lái)越高，層次也逐漸增多。在以前的醫(yī)療服務(wù)中，主要采取統(tǒng)貨的方式進(jìn)行操作，但是在現(xiàn)階段，已經(jīng)很難適應(yīng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對(duì)其產(chǎn)生的挑戰(zhàn)也越來(lái)越多，無(wú)論是從項(xiàng)目的層面還是技術(shù)的層面，需求都越來(lái)越特別。

（三）對(duì)醫(yī)院所有制會(huì)造成影響

在原來(lái)，公立醫(yī)院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占據(jù)主導(dǎo)地位，現(xiàn)在這種情況逐漸的被瓦解。隨著經(jīng)濟(jì)的飛速進(jìn)步，在我國(guó)形式多樣的醫(yī)院逐漸被建立起來(lái)，比如股份制醫(yī)院、中外合資的醫(yī)院、私立醫(yī)院以及股份合作制醫(yī)院，因?yàn)檫@些醫(yī)院的原因，公有制醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力逐漸被減弱，其影響力也大不如前。在很多城市，已經(jīng)沒(méi)有了公立醫(yī)院的存在，這種變革會(huì)對(duì)收入的分配造成很大影響。公立醫(yī)院要想改變這種局面或者是使醫(yī)護(hù)人員的工作積極性有所提高，必須想辦法完善自身的分配制度，所以公立醫(yī)院對(duì)全成本核算制度進(jìn)行運(yùn)用是一種發(fā)展的趨勢(shì)。

三、公立醫(yī)院開(kāi)展全成本管理的作用

（一）為其提供了相應(yīng)的政策支持

新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下，對(duì)公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)管理以及財(cái)務(wù)管理有了進(jìn)一步的指導(dǎo)和完善，也對(duì)預(yù)算管理制度有了新的規(guī)范，一步步加大了運(yùn)行監(jiān)督以及財(cái)務(wù)管理的難度。與此同時(shí)，新制度還對(duì)收支、預(yù)算等方面有了更為嚴(yán)格的規(guī)定，對(duì)成本進(jìn)行控制以及核算也更為嚴(yán)格。對(duì)醫(yī)療成本的預(yù)算進(jìn)行定期的制定，使其與科學(xué)以及實(shí)際情況更為符合，從而使工作效率以及服務(wù)水平和質(zhì)量有所提高，這樣在對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)以及考核時(shí)，才能更加的方便。在新制度之下，公立醫(yī)院在對(duì)全成本核算進(jìn)行探索和實(shí)行時(shí)，很大方面都會(huì)得到政府的支持。

（二）為其提供了充分的組織保障

要想對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行管理，有一個(gè)前提，那就是管理方面的內(nèi)容必須要符合醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的規(guī)定。醫(yī)院的成本主要被劃分成四個(gè)類(lèi)型，包括：醫(yī)學(xué)管理、醫(yī)學(xué)輔助、醫(yī)學(xué)臨床以及醫(yī)學(xué)技術(shù)。專(zhuān)門(mén)設(shè)置一個(gè)科室對(duì)相應(yīng)的成本信息進(jìn)行匯總和收集，其主要為財(cái)務(wù)科或者是計(jì)算機(jī)信息科，與醫(yī)院中其它的職能科室相比較，無(wú)論是各方面的建設(shè)、物質(zhì)資料的分配或者是人資的配置，優(yōu)勢(shì)非常明顯，在全成本核算過(guò)程中，為公立醫(yī)院的運(yùn)行和管理提供了非?？煽康谋Ｕ?。

（三）為其引進(jìn)了全新的技術(shù)

醫(yī)療方面的服務(wù)涉及到很多方面和領(lǐng)域，其分工也得到了相應(yīng)的劃分，并且更加精細(xì)。所以在運(yùn)行的時(shí)候，不管是在經(jīng)濟(jì)或者是業(yè)務(wù)方面，都比較復(fù)雜。因?yàn)橛?jì)算機(jī)技術(shù)的引進(jìn)和發(fā)展，使得很多工作都變得非常的有效以及輕松?？梢赃@樣說(shuō)，因?yàn)槿录夹g(shù)的引進(jìn)，使得醫(yī)院在全成本核算的開(kāi)展過(guò)程中更加的方便。在新技術(shù)的開(kāi)展和引進(jìn)過(guò)程中，為醫(yī)院提供了更加重要的技術(shù)支持以及物質(zhì)保障。

結(jié)語(yǔ)：

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目的就是通過(guò)多種方法，對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行控制和核算，使運(yùn)行效率得到提高，資源配置得到優(yōu)化，競(jìng)爭(zhēng)力得到加強(qiáng)。從而使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理狀況得到改善，使社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益能夠得到有效的協(xié)調(diào)。開(kāi)展全成本核算主要是為了對(duì)成本的變動(dòng)情況進(jìn)行有效的觀察，并找出對(duì)管理者有用的信息，從而使醫(yī)療服務(wù)水平能夠滿(mǎn)足群眾正常的需求。

參考文獻(xiàn)：

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[3]石麗華. 淺談新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》下公立醫(yī)院進(jìn)行全成本核算必要性的若干思考[J]. 中國(guó)外資，2013（21）

篇2

[關(guān)鍵詞]財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)；獨(dú)立設(shè)置

受傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理觀念的影響，我國(guó)企業(yè)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期合二為一，重核算輕管理，使財(cái)務(wù)管理職能難以得到正常發(fā)揮。但是，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入發(fā)展，現(xiàn)代企業(yè)制度的建立，財(cái)務(wù)管理逐步規(guī)范化、科學(xué)化、自主化，由此而產(chǎn)生的企業(yè)獨(dú)立財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置問(wèn)題，也必須從理論和實(shí)務(wù)上予以解決。

一、企業(yè)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的依據(jù)

（一）我國(guó)企業(yè)財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀是財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

1.多種經(jīng)濟(jì)成份將長(zhǎng)期并存，共同發(fā)展。社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是以公有制為基礎(chǔ)的多種經(jīng)濟(jì)成份并存的統(tǒng)一體，包括國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、三資企業(yè)、股份企業(yè)等企業(yè)組織形式。顯然，如何適應(yīng)不同類(lèi)型企業(yè)的財(cái)務(wù)管理要求，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革帶來(lái)的新問(wèn)題之一，也為構(gòu)建我國(guó)企業(yè)財(cái)務(wù)管理模式提出了新的經(jīng)濟(jì)模式基礎(chǔ)。

2.籌資渠道多元化。經(jīng)濟(jì)體制改革以來(lái)，特別是股份制經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、橫向經(jīng)濟(jì)聯(lián)合的深入、金融市場(chǎng)體系的完善，企業(yè)籌資渠道逐漸增加，籌資手段逐步多樣化。不同的籌資渠道、籌資手段具有不同的籌資風(fēng)險(xiǎn)和成本，如何選擇合適的籌資渠道， 確定最佳的資本結(jié)構(gòu)，成為企業(yè)財(cái)務(wù)管理理論與實(shí)務(wù)要解決的主要問(wèn)題之一。

3.投資主體轉(zhuǎn)換。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的確立，企業(yè)逐漸取代國(guó)家成為市場(chǎng)投資主體。投資職能的回歸，為企業(yè)成為自主經(jīng)營(yíng)、自我發(fā)展、自我積累、自我更新的市場(chǎng)主體奠定了理財(cái)基礎(chǔ)，同時(shí)投資管理也日益重要，企業(yè)必須強(qiáng)化投資管理，使其在與籌資管理的協(xié)調(diào)平衡過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)企業(yè)價(jià)值最大化。

4.企業(yè)組織形式的變化。建立現(xiàn)代意義上的股份有限公司并使之成為我國(guó)企業(yè)的主要組織形式，是我國(guó)企業(yè)改革的目標(biāo)模式。當(dāng)股份制經(jīng)濟(jì)逐步完善后，企業(yè)的合并、分立、整頓、解散、拍賣(mài)、破產(chǎn)、抵押等相關(guān)行為活動(dòng)會(huì)隨之出現(xiàn)。如何適應(yīng)股份公司財(cái)務(wù)管理的要求并處理上述特殊理財(cái)活動(dòng)，是當(dāng)前財(cái)務(wù)管理面臨的非常重要和迫切的課題。

5.橫向經(jīng)濟(jì)聯(lián)系日趨廣泛。經(jīng)濟(jì)體制改革打破了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下所形成的條塊分割、地區(qū)封鎖的舊體制，使企業(yè)資金的流動(dòng)從縱向模式向橫向模式發(fā)展，跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨部門(mén)的經(jīng)濟(jì)聯(lián)合體不斷產(chǎn)生，企業(yè)集團(tuán)、跨國(guó)公司等多種形式的聯(lián)合體，使財(cái)務(wù)管理活動(dòng)日趨復(fù)雜。

6.涉外理財(cái)活動(dòng)日益增多。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)不僅引進(jìn)外資，建立三資企業(yè)，而且我國(guó)企業(yè)也跨出國(guó)門(mén)，走向世界，開(kāi)展對(duì)外貿(mào)易、對(duì)外投資、跨國(guó)經(jīng)營(yíng)，參與國(guó)際市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。在這種形勢(shì)下，涉外經(jīng)濟(jì)活動(dòng)產(chǎn)生的新問(wèn)題，諸如國(guó)際資本籌集、國(guó)際投資可行性分析、外匯風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與防范等，也為財(cái)務(wù)管理提出新的研究課題并促使財(cái)務(wù)管理向國(guó)際化靠攏。

總之，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)企業(yè)財(cái)務(wù)管理工作表現(xiàn)出了目標(biāo)體系化、職能多樣化、內(nèi)容復(fù)雜化、關(guān)系多元化、方法數(shù)量化、權(quán)力自主化、手段電算化等特點(diǎn)。目前會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)合一的機(jī)構(gòu)模式已難以適應(yīng)新的財(cái)務(wù)管理現(xiàn)實(shí)情況。因此，迫切需要建立獨(dú)立的財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，配備足夠的財(cái)務(wù)人員，以解決企業(yè)日益復(fù)雜的理財(cái)工作。

（二）財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)的區(qū)別是財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的理論依據(jù)

在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)理論界，對(duì)財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)的關(guān)系問(wèn)題，長(zhǎng)期爭(zhēng)論不休，“大會(huì)計(jì)觀”、“大財(cái)務(wù)觀”一直困擾理論界，并對(duì)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)產(chǎn)生了深刻的影響。但是，經(jīng)過(guò)幾十年的爭(zhēng)論，理論和實(shí)務(wù)界逐步達(dá)成了財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)分離共識(shí)，基本理順了財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)在以下方面的區(qū)別。

1.管理職能不同。財(cái)務(wù)管理是對(duì)資金運(yùn)動(dòng)的職能性管理，工作重點(diǎn)是具體操作資金運(yùn)動(dòng)過(guò)程；而會(huì)計(jì)則是對(duì)資金運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)性管理，工作重點(diǎn)是對(duì)資金運(yùn)動(dòng)信息進(jìn)行確認(rèn)、計(jì)量、記錄和報(bào)告。

2.工作對(duì)象不同。財(cái)務(wù)管理的對(duì)象是企業(yè)資金運(yùn)行系統(tǒng)，包括籌資系統(tǒng)、投資系統(tǒng)、資金運(yùn)用系統(tǒng)和收益分配系統(tǒng)；而會(huì)計(jì)工作的對(duì)象則是企業(yè)經(jīng)營(yíng)中發(fā)生的能以貨幣計(jì)量反映的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。

3.工作方法不同。財(cái)務(wù)管理的方法體系包括財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)、財(cái)務(wù)決策、財(cái)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)控制和財(cái)務(wù)分析等方法，且定量方法和定性方法相結(jié)合；而會(huì)計(jì)的方法則包括設(shè)置帳戶(hù)、復(fù)式記帳、填制和審核憑證、登記帳簿、財(cái)產(chǎn)清查和編制會(huì)計(jì)報(bào)表。

4.工作原則不同。財(cái)務(wù)管理的要求是適應(yīng)環(huán)境、平衡收支、系統(tǒng)靈活地組織資金運(yùn)動(dòng)。因此，應(yīng)遵循系統(tǒng)原則、平衡原則、彈性原則、比例原則、優(yōu)化原則；而會(huì)計(jì)工作必須遵循客觀性、可比性、一致性、重要性、穩(wěn)健性、明晰性、歷史成本、權(quán)責(zé)發(fā)生制、及時(shí)性、配比性、相關(guān)性、劃分收益性支出與資本性支出等基本原則。

5.工作目標(biāo)不同。財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)是優(yōu)化財(cái)務(wù)狀況、控制風(fēng)險(xiǎn)程度、促使企業(yè)價(jià)值最大化；而會(huì)計(jì)工作的目標(biāo)是向會(huì)計(jì)信息需求者提供系統(tǒng)、完整、真實(shí)、有用的會(huì)計(jì)信息。

6.工作依據(jù)不同。財(cái)務(wù)管理的依據(jù)主要是投資者的決策和財(cái)務(wù)制度；而會(huì)計(jì)工作的依據(jù)則是會(huì)計(jì)準(zhǔn)則和會(huì)計(jì)制度。

7.工作程序不同。財(cái)務(wù)管理工作的程序是以財(cái)務(wù)決策為中心的預(yù)測(cè)、決策、預(yù)算、控制和分析的管理循環(huán)程序，而且沒(méi)有固定形式，實(shí)行重要性管理原則；而會(huì)計(jì)工作的程序是嚴(yán)格遵循憑證帳簿報(bào)表的固定模式。

8.工作檢查要求不同。財(cái)務(wù)管理檢查偏重于合乎目的；而會(huì)計(jì)檢查要求則是程序要合乎規(guī)范，會(huì)計(jì)信息要真實(shí)、合法、有用。

9.工作人員知識(shí)結(jié)構(gòu)要求不同。財(cái)務(wù)管理人員必須精通金融理論、投資學(xué)、管理學(xué)、財(cái)務(wù)學(xué)等學(xué)科理論和知識(shí)；而會(huì)計(jì)工作人員則主要要求掌握會(huì)計(jì)法則、簿記學(xué)、會(huì)計(jì)原理、專(zhuān)業(yè)會(huì)計(jì)等學(xué)科理論和知識(shí)。

綜合財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)以上方面的區(qū)別，不難看出，財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)的分離，為財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立設(shè)置提供了理論依據(jù)。

（三）西方企業(yè)的理財(cái)結(jié)構(gòu)模式是企業(yè)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的實(shí)踐依據(jù)

在英美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家企業(yè)界，特別是大型企業(yè)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立于會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)而單獨(dú)設(shè)置的。一般在財(cái)務(wù)副總經(jīng)理之下設(shè)置財(cái)務(wù)長(zhǎng)和計(jì)長(zhǎng)兩位主要管理人員，分別負(fù)責(zé)理財(cái)和核算工作。其職責(zé)分工如下：財(cái)務(wù)長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)資金的籌集和保管，與商業(yè)銀行和投資銀行聯(lián)系，對(duì)日?，F(xiàn)金狀況和營(yíng)運(yùn)資本狀況作出報(bào)告，負(fù)責(zé)制定現(xiàn)金預(yù)算，另外，還對(duì)貸款、保險(xiǎn)、退休基金進(jìn)行管理。主計(jì)長(zhǎng)的職責(zé)范圍是記帳、報(bào)告和控制，另外，還要對(duì)現(xiàn)金流量和現(xiàn)金儲(chǔ)備作出報(bào)告，負(fù)責(zé)預(yù)算和財(cái)務(wù)報(bào)告的準(zhǔn)備和執(zhí)行，此外還包括工資的支付、稅收等。

借鑒西方企業(yè)理財(cái)?shù)某晒?jīng)驗(yàn)，在我國(guó)大型企業(yè)特別是股份有限公司獨(dú)立設(shè)置財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，是有其現(xiàn)實(shí)實(shí)踐意義的。

二、企業(yè)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的基本思路和原則

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，企業(yè)財(cái)務(wù)管理是一項(xiàng)開(kāi)放性、動(dòng)態(tài)性、綜合性的管理活動(dòng)，在整個(gè)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理工作中具有舉足輕重的地位。因此，在企業(yè)內(nèi)部，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)的科學(xué)設(shè)置和合格財(cái)務(wù)管理人員的合理聘用，對(duì)財(cái)務(wù)管理職能的發(fā)揮，具有十分重要的意義。股份有限公司是現(xiàn)代企業(yè)制度的基本組織形式，因而其財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)也可視為現(xiàn)代企業(yè)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)最完備的形態(tài)。本文以股份有限公司為例，提出企業(yè)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的基本思路。

在財(cái)務(wù)副總經(jīng)理或總會(huì)計(jì)師之下，設(shè)置平行的財(cái)務(wù)部和會(huì)計(jì)部，分別執(zhí)行財(cái)務(wù)職能和會(huì)計(jì)職能，將原隸屬于會(huì)計(jì)部的財(cái)務(wù)職能分離出來(lái)。財(cái)務(wù)部主要負(fù)責(zé)企業(yè)財(cái)務(wù)管理工作，承擔(dān)資金籌集、編制財(cái)務(wù)預(yù)算、投資經(jīng)營(yíng)決策、營(yíng)運(yùn)資本日常管理、信用和保險(xiǎn)、利潤(rùn)分配以及日常財(cái)務(wù)活動(dòng)的控制、分析、評(píng)價(jià)并提出報(bào)告。在財(cái)務(wù)部，設(shè)財(cái)務(wù)經(jīng)理，其職責(zé)主要是負(fù)責(zé)組織財(cái)務(wù)部的日常工作，協(xié)調(diào)與其他部門(mén)的關(guān)系，向財(cái)務(wù)副總經(jīng)理或總會(huì)計(jì)師報(bào)告工作。財(cái)務(wù)部具體可設(shè)置下列部門(mén)：（1）預(yù)算組。其職責(zé)是負(fù)責(zé)編制企業(yè)財(cái)務(wù)預(yù)算，包括現(xiàn)金預(yù)算、收入預(yù)算、成本費(fèi)用預(yù)算、資本預(yù)算等，并負(fù)責(zé)各項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行情況的檢查。（2）現(xiàn)金管理組。負(fù)責(zé)現(xiàn)金、銀行存款的保管、出納與結(jié)算，對(duì)現(xiàn)金預(yù)算執(zhí)行情況提出報(bào)告。（3）信用管理組。具體負(fù)責(zé)信用政策的制定和執(zhí)行，對(duì)應(yīng)收帳款進(jìn)行帳齡分析并對(duì)過(guò)期帳款進(jìn)行催收。（4）籌資管理組。根據(jù)資本預(yù)算，負(fù)責(zé)核定資金需要量，籌集資金，對(duì)資本結(jié)構(gòu)和資金成本進(jìn)行控制。（5）投資管理組。負(fù)責(zé)對(duì)企業(yè)各種投資進(jìn)行預(yù)測(cè)，提出決策建議，對(duì)投資項(xiàng)目的現(xiàn)金流量進(jìn)行估計(jì)并對(duì)其進(jìn)行控制，對(duì)投資方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。（6）利潤(rùn)管理組。負(fù)責(zé)制定企業(yè)利潤(rùn)規(guī)劃，對(duì)利潤(rùn)計(jì)劃執(zhí)行和完成情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)；擬定企業(yè)利潤(rùn)分配政策，制定利潤(rùn)分配方案，并對(duì)已批準(zhǔn)的利潤(rùn)分配方案組織實(shí)施。（7）分析和資本運(yùn)營(yíng)組。負(fù)責(zé)企業(yè)財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果的分析與評(píng)價(jià)，提出改善財(cái)務(wù)狀況和提高經(jīng)濟(jì)效益的報(bào)告，負(fù)責(zé)對(duì)日常資金運(yùn)營(yíng)狀況進(jìn)行控制和監(jiān)督。

企業(yè)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置，是一種新的管理模式，需要在長(zhǎng)期的實(shí)踐中探索，并要符合以下原則。

1.適合實(shí)際原則。財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置，應(yīng)符合企業(yè)組織形式的現(xiàn)狀，防止一刀切現(xiàn)象的發(fā)生。一般而言，大型企業(yè)特別是股份有限公司等理財(cái)活動(dòng)復(fù)雜的企業(yè)，應(yīng)根據(jù)需要，設(shè)置獨(dú)立財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)。而理財(cái)活動(dòng)相對(duì)簡(jiǎn)單的中小型企業(yè)，可以繼續(xù)采取財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)合一的機(jī)構(gòu)設(shè)置模式。

2.成本效益原則。機(jī)構(gòu)的設(shè)置，必然需要花費(fèi)一定的成本，投入一定的人、財(cái)、物力。這就需要企業(yè)權(quán)衡利弊，只有當(dāng)機(jī)構(gòu)設(shè)置帶來(lái)的效益能夠彌補(bǔ)其所花費(fèi)的成本時(shí)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置才是可行的。

3.科學(xué)有效原則。企業(yè)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，有其自身的規(guī)律性和科學(xué)性，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置，也必須本著科學(xué)性原則，同時(shí)要有利于提高管理效率，防止機(jī)構(gòu)臃腫，人浮于事。

篇3

摘要：公立醫(yī)院是指由政府成立，納入國(guó)家預(yù)算管理的國(guó)營(yíng)性質(zhì)醫(yī)院，從下至上分為社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院三個(gè)等級(jí)。由于公立醫(yī)院的國(guó)營(yíng)性質(zhì)，使其在和普通醫(yī)院一樣具有盈利性經(jīng)營(yíng)目的之外，還兼具公益性經(jīng)營(yíng)目的。

關(guān)鍵詞 ：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；成本核算；財(cái)務(wù)制度

一、引言

2011 年7 月，為規(guī)范公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度，財(cái)政部、衛(wèi)生部下發(fā)了新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，并于2012 年1 月1 日開(kāi)始在試點(diǎn)城市施行。新版《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》明確了公立醫(yī)院成本核算方面的基本要求，讓公立醫(yī)院的發(fā)展更加健康、有序，管理更加科學(xué)、透明。但在公立醫(yī)院成本控制的實(shí)際操作中，我們還是看到了一些不盡如人意的地方，所以，對(duì)公立醫(yī)院成本控制的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討，有利于減少政府部門(mén)、醫(yī)院本身和就醫(yī)患者的利益損失，提高醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的競(jìng)爭(zhēng)力，讓醫(yī)院能夠更好地為人民服務(wù)，并且推動(dòng)醫(yī)療體系和醫(yī)療制度改革持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本控制存在的主要問(wèn)題探討

（一）宣傳力度不足，從業(yè)者對(duì)成本控制的范疇界定不清

成本控制，是指單位通過(guò)預(yù)先制定在一定時(shí)期內(nèi)的成本管理目標(biāo)，在生產(chǎn)耗費(fèi)發(fā)生前和對(duì)成本的控制過(guò)程中，對(duì)各種可能影響成本的因素進(jìn)行人為管控，采取相應(yīng)的預(yù)防、調(diào)節(jié)措施，來(lái)遏制成本的增長(zhǎng)，以保證成本管理有效的行為。在公立醫(yī)院的各種財(cái)務(wù)事務(wù)發(fā)生前、發(fā)生時(shí)和發(fā)生后，成本控制手段都應(yīng)該全過(guò)程、全方位參與。

目前，公立醫(yī)院相關(guān)從業(yè)人員對(duì)成本控制的認(rèn)識(shí)，還僅僅局限于工資核算、采購(gòu)管理等直接成本范疇，很少涉及間接成本范疇。引發(fā)這一現(xiàn)狀的原因，主要是國(guó)家和醫(yī)院都沒(méi)有很好地對(duì)成本控制的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行及時(shí)、有效的宣傳教育，極少組織這方面的培訓(xùn)，也很少專(zhuān)門(mén)引進(jìn)成本管理方面的人才。這樣一來(lái)，領(lǐng)導(dǎo)不懂、員工不懂，成本控制也就不能起到其應(yīng)有的作用。

（二）重視程度不夠，吃“財(cái)政飯”、“大鍋飯”心態(tài)嚴(yán)重

在公立醫(yī)院引入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)機(jī)制之前，其關(guān)注焦點(diǎn)主要集中在提高醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)生的待遇問(wèn)題上，對(duì)成本控制毫無(wú)概念；在改革開(kāi)放以后，公立醫(yī)院開(kāi)始受到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)浪潮的沖擊，其關(guān)注焦點(diǎn)除了之前的兩個(gè)方面，還增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，但也極少關(guān)注成本控制。雖然國(guó)家在逐漸減少對(duì)公立醫(yī)院的種種補(bǔ)助，讓市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制去調(diào)節(jié)公立醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，但是，一直以來(lái)的養(yǎng)尊處優(yōu)心態(tài)導(dǎo)致了公立醫(yī)院還是存在吃“財(cái)政飯”和“大鍋飯”的心態(tài)，比私立醫(yī)院更有優(yōu)勢(shì)的平臺(tái)與政策優(yōu)勢(shì)，使得它們不必花太多心思在成本控制上。

對(duì)成本控制工作的不重視，致使公立醫(yī)院成本控制相關(guān)部門(mén)在整個(gè)醫(yī)院體系中地位較低，缺乏話(huà)語(yǔ)權(quán)，從業(yè)人員的績(jī)效收入也較低，積極性與職業(yè)操守也都會(huì)大打折扣。

（三）成本控制未獨(dú)立于行政管理，受行政手段干預(yù)過(guò)多

成本控制作為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)體系中的重要組成部分，應(yīng)該獨(dú)立于行政體系而存在，從而起到監(jiān)督行政命令的作用。但在實(shí)際工作中，行政力量必須服務(wù)于醫(yī)院的業(yè)績(jī)，甚至是服務(wù)于領(lǐng)導(dǎo)意愿，而成本控制相關(guān)部門(mén)又缺乏必要的獨(dú)立性，且很多時(shí)候會(huì)與行政引導(dǎo)方向相悖，這種情形下，成本控制的力量往往弱于行政力量，起不到監(jiān)督和管控作用。

（四）制度與體系漏洞多，致使成本控制規(guī)定實(shí)施不到位

一般來(lái)說(shuō)，成本控制涉及成本核算、成本效益、成本分析、成本考核等方面，需要管控部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)的密切合作，通過(guò)在物資采購(gòu)、財(cái)務(wù)審計(jì)、合同簽訂、項(xiàng)目開(kāi)展、績(jī)效核發(fā)、倉(cāng)儲(chǔ)運(yùn)輸、效益計(jì)算、發(fā)展規(guī)劃等方面進(jìn)行實(shí)時(shí)參與，來(lái)達(dá)到管控的目的，就必須要有一個(gè)暢通的流程。而目前的公立醫(yī)院，通常只有其財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門(mén)是相對(duì)完善的，其余職責(zé)都是通過(guò)相關(guān)部門(mén)實(shí)現(xiàn)，而目前大部分公立醫(yī)院內(nèi)部都沒(méi)有自己的成本控制制度，沒(méi)有相關(guān)的考核機(jī)制，使得成本控制的相關(guān)規(guī)定淪為一紙空文，不能落到實(shí)處。

三、對(duì)公立醫(yī)院成本控制制度完善的幾點(diǎn)建議

（一）重視成本控制，加強(qiáng)宣傳、培訓(xùn)力度與專(zhuān)業(yè)人才引進(jìn)

要改善目前公立醫(yī)院在成本控制方面的短板，醫(yī)院應(yīng)給與足夠的重視，從上至下形成成本控制的良好習(xí)慣，讓成本控制參與到醫(yī)院內(nèi)控的各個(gè)環(huán)節(jié)中來(lái)。成本控制只有細(xì)化到每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能從根本上實(shí)現(xiàn)節(jié)約成本的目的。在這一點(diǎn)上，公立醫(yī)院可以向很多零售企業(yè)學(xué)習(xí)。百安居有句哲言：企業(yè)所有支出，都是建立在給客戶(hù)提供更多價(jià)值的基礎(chǔ)上。正是這種成本控制意識(shí)，使百安居的營(yíng)運(yùn)費(fèi)用占銷(xiāo)售額的百分比遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同行。北京一家面積與百安居金四季店同樣大小的建材超市，營(yíng)運(yùn)費(fèi)用是百安居的兩倍，而銷(xiāo)售額卻不到百安居的1/2。

因此，公立醫(yī)院要加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)力度也很有必要，這能夠讓醫(yī)院工作人員更了解成本控制的重要性和必要性，同時(shí)增強(qiáng)相關(guān)從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)。專(zhuān)業(yè)人才的引進(jìn)也能夠補(bǔ)充成本控制從業(yè)人員的儲(chǔ)備，提高他們的整體素質(zhì)，確保各項(xiàng)相關(guān)工作有序開(kāi)展和落實(shí)。

（二）增強(qiáng)成本控制相關(guān)部門(mén)工作獨(dú)立性，避免過(guò)多行政干預(yù)

成本控制工作要落實(shí)到位，必須不受外界因素的干擾，不受領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人言行的干擾，有獨(dú)立的管控執(zhí)行能力。內(nèi)部成本控制完全交由制度來(lái)管理，不受過(guò)多的行政干預(yù)，才能保證成本控制工作在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境下運(yùn)作，不受人為因素左右，也較能形成良好的核算習(xí)慣，確保成本核算和審計(jì)的準(zhǔn)確性、客觀性和有效性。

（三）完善內(nèi)部成本控制制度及流程，形成切實(shí)有效的考核機(jī)制，確保規(guī)定切實(shí)落地

一套完善的制度，可以從很大層面保證工作的落實(shí)到位。流程不暢也大大影響著制度的實(shí)施與成本控制的獨(dú)立性，所以在完善制度的同時(shí)，打通各個(gè)環(huán)節(jié)的流暢，讓成本控制工作順利開(kāi)展，也能夠很好助力成本控制工作的執(zhí)行。此外，公立醫(yī)院還應(yīng)在成本控制方面形成一套能夠有效執(zhí)行的考核機(jī)制，設(shè)立目標(biāo)并進(jìn)行定期考核，檢驗(yàn)成本控制工作的執(zhí)行效果，也有利于成本控制制度自身的不斷完善。

四、總結(jié)

我國(guó)的公立醫(yī)院改革正處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，必須通過(guò)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)與患者口碑去檢驗(yàn)。成本控制能夠有效地控制公立醫(yī)院的各項(xiàng)支出，在同等經(jīng)營(yíng)水平下獲得更大的效益，同時(shí)減輕患者就醫(yī)時(shí)的支出，更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院的服務(wù)性與公益性。國(guó)家在進(jìn)行公立醫(yī)院改革的同時(shí)，還應(yīng)該繼續(xù)完善其成本控制制度，在參考發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，讓公立醫(yī)院能夠發(fā)揮它們?cè)谏鐣?huì)中的作用，更好地服務(wù)國(guó)家、服務(wù)人民。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳越.全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院成本核算實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查分析[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士論文，2014.

篇4

【關(guān)鍵詞】 預(yù)算管理 醫(yī)院 發(fā)展 醫(yī)改 問(wèn)題 措施

一、醫(yī)院推行預(yù)算的意義

衛(wèi)生事業(yè)對(duì)任何一個(gè)國(guó)家都有重要的意義，我國(guó)政府目前正在逐步推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的改革。醫(yī)院是社會(huì)公益性較強(qiáng)的衛(wèi)生單位，它們必須貫徹國(guó)家的衛(wèi)生工作方針和政策，這樣才能夠?yàn)樯鐣?huì)主義的現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)。醫(yī)改對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了30字方針“進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督”，可見(jiàn)預(yù)算管理仍是醫(yī)院管理的重要手段之一。預(yù)算管理體系包括預(yù)算的編制和執(zhí)行、分析和考核等，預(yù)算管理做得好，醫(yī)院的發(fā)展才能夠更加有規(guī)劃、更加穩(wěn)健。

醫(yī)院的預(yù)算管理有利于明確醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和計(jì)劃，提升各部門(mén)、各科室的參與度，讓各層級(jí)的員工了解自己的工作方向，同時(shí)有利于控制醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，通過(guò)對(duì)預(yù)算執(zhí)行的差異進(jìn)行分析控制，提升預(yù)算編制的針對(duì)性和執(zhí)行的有效性。另外，有效的預(yù)算應(yīng)該是各部門(mén)的良好溝通和協(xié)調(diào)，而且需要各層級(jí)員工的積極努力，在推進(jìn)預(yù)算的同時(shí)也是各部門(mén)之間相互溝通的過(guò)程，同時(shí)也是醫(yī)院內(nèi)部完善其制度建設(shè)的過(guò)程。因此，預(yù)算的實(shí)施有利于各部門(mén)的溝通，完善醫(yī)院的內(nèi)控和制度建設(shè)。

二、當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算管理中存在的主要問(wèn)題分析

1、醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理的地位和作用認(rèn)識(shí)不足，人才欠缺

醫(yī)院由于其所處的行業(yè)較為特殊，而目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療市場(chǎng)相對(duì)較為封閉，這降低了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和管理意識(shí)。很多醫(yī)院僅僅是對(duì)數(shù)據(jù)感興趣，例如業(yè)務(wù)收入和費(fèi)用支出等，對(duì)預(yù)算管理的機(jī)制建設(shè)、控制作用等認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有意識(shí)到預(yù)算可以針對(duì)性地對(duì)醫(yī)院行為進(jìn)行控制，沒(méi)有將預(yù)算管理提升至戰(zhàn)略高度。預(yù)算的成功執(zhí)行離不了其他部門(mén)的配合，預(yù)算管理需要達(dá)到全面性、全局性和系統(tǒng)性，沒(méi)有提升至戰(zhàn)略高度、缺少高層支持和認(rèn)同的醫(yī)院預(yù)算必然無(wú)法得以推進(jìn)。另外，從專(zhuān)業(yè)性人才的角度分析，醫(yī)院的預(yù)算管理還是欠缺一些能夠組織協(xié)調(diào)的專(zhuān)業(yè)預(yù)算人才，很多醫(yī)院的預(yù)算編制和執(zhí)行只是由其他人員兼職，這導(dǎo)致預(yù)算員的精力、時(shí)間、專(zhuān)業(yè)等都有限。這也導(dǎo)致了醫(yī)院的預(yù)算管理專(zhuān)業(yè)化程度不高，影響了醫(yī)院預(yù)算的作用發(fā)揮。

2、醫(yī)院的預(yù)算管理體系不嚴(yán)密，缺乏完善的評(píng)價(jià)和執(zhí)行機(jī)制

預(yù)算管理體系要包括預(yù)算的編制、執(zhí)行、評(píng)價(jià)和考核，同時(shí)醫(yī)院內(nèi)部還需要完善內(nèi)部的制度和機(jī)制以保證預(yù)算得以順利執(zhí)行。但是很多的醫(yī)院預(yù)算僅僅是以單位為主體，其編制預(yù)算僅僅是為了應(yīng)付上級(jí)部門(mén)的要求，很多醫(yī)院還是沒(méi)有建立預(yù)算管理和協(xié)調(diào)的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，預(yù)算編制體系也沒(méi)有完善，并沒(méi)有成立部門(mén)預(yù)算申報(bào)――歸口管理部門(mén)審批――常設(shè)預(yù)算部門(mén)匯總的編制體系。編制的時(shí)候缺少剛性約束，這容易導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行部門(mén)出于本位利益的考慮放寬了預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)，有些部門(mén)在調(diào)整預(yù)算的時(shí)候并沒(méi)有嚴(yán)格按照規(guī)章進(jìn)行執(zhí)行，預(yù)算調(diào)整較為隨意，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)必要的審計(jì)程序，預(yù)算缺乏嚴(yán)肅性。醫(yī)院還存在重預(yù)算、輕執(zhí)行的傾向，很多醫(yī)院并沒(méi)有真正意義上的預(yù)算評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)制，在預(yù)算的考核和評(píng)價(jià)上關(guān)注不夠，無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的獎(jiǎng)懲作用，預(yù)算失去了實(shí)際的監(jiān)督和規(guī)范意義。

3、醫(yī)院的預(yù)算管理內(nèi)容不全面，方法不合理，作用不明顯

部分醫(yī)院在編制預(yù)算的時(shí)候主要是注重財(cái)務(wù)收支的預(yù)算，例如醫(yī)療收入、藥品收入、日常經(jīng)費(fèi)支出和專(zhuān)項(xiàng)支出等，對(duì)資本支出的預(yù)算和現(xiàn)金流量的預(yù)算考慮不全，預(yù)算的時(shí)候較為重視財(cái)務(wù)性指標(biāo)和其他量化指標(biāo)，對(duì)非量化的指標(biāo)及非財(cái)務(wù)性指標(biāo)等關(guān)注不夠。預(yù)算的內(nèi)容不全面，預(yù)算無(wú)法對(duì)醫(yī)院的管理流程進(jìn)行再造，也無(wú)法整合醫(yī)院的資源。另外，目前很多醫(yī)院基本上都采用了基數(shù)法進(jìn)行編制預(yù)算，主要是根據(jù)去年的基數(shù)進(jìn)行本年度的預(yù)算收支規(guī)模的確定，較少考慮其他預(yù)算方法，預(yù)算編制過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院近期的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行修改和確定，造成了預(yù)算和實(shí)際需求發(fā)生較大的脫節(jié)，不利于預(yù)算的執(zhí)行和分析。很多醫(yī)院也引入了信息化管理平臺(tái)，如ERP等，這些信息化平臺(tái)都需要預(yù)算進(jìn)行目標(biāo)的分解，并進(jìn)行事前、事中、事后的控制，預(yù)算在這些平臺(tái)中起到主導(dǎo)的作用。醫(yī)院在實(shí)際推行預(yù)算的時(shí)候，容易出現(xiàn)預(yù)算指標(biāo)下達(dá)滯后、預(yù)算編制不合理、預(yù)算信息不全面等問(wèn)題，預(yù)算的主導(dǎo)作用發(fā)揮受到限制，不利于醫(yī)院的內(nèi)部控制。

三、當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理的措施分析

1、提升預(yù)算意識(shí)，調(diào)動(dòng)員工的積極性，領(lǐng)導(dǎo)要重視預(yù)算管理

預(yù)算是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和年度發(fā)展計(jì)劃的具體化，它可以促進(jìn)各個(gè)部門(mén)的交流和合作，預(yù)算可以讓各個(gè)部門(mén)認(rèn)識(shí)到自己的位置和職責(zé)，醫(yī)院的預(yù)算管理可以提升醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的良好發(fā)展。預(yù)算對(duì)各類(lèi)醫(yī)院都有重要的意義，例如對(duì)公立醫(yī)院而言，預(yù)算可以保證其在政府給予的預(yù)算范圍內(nèi)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，對(duì)私立的醫(yī)院而言，預(yù)算可以讓其取得經(jīng)濟(jì)利益的同時(shí)規(guī)范自己的管理行為，并實(shí)現(xiàn)制度化。醫(yī)院要充分意識(shí)到預(yù)算管理的作用和意義，結(jié)合醫(yī)院管理的需要，有效地開(kāi)展預(yù)算，可以將醫(yī)院的發(fā)展計(jì)劃分解成若干個(gè)預(yù)算指標(biāo)，將醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)分解到各個(gè)責(zé)任中心，使各部門(mén)均有自己的發(fā)展方向和工作目標(biāo)。

同時(shí)，醫(yī)院預(yù)算推行需要領(lǐng)導(dǎo)的重視。醫(yī)院要積極推進(jìn)全面預(yù)算的改革，這樣才能幫助醫(yī)院改善未來(lái)的經(jīng)營(yíng)，有效控制醫(yī)院可能遇上的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要充分意識(shí)到醫(yī)院預(yù)算的實(shí)際意義，讓醫(yī)院的高層、中層管理層以身作則，樹(shù)立起預(yù)算管理的理念，領(lǐng)導(dǎo)要積極推動(dòng)各部門(mén)在預(yù)算編制及執(zhí)行上的合作和溝通，完善部門(mén)間溝通和交流的機(jī)制，要讓各部門(mén)都參與到預(yù)算的執(zhí)行和編制上，不能僅僅讓財(cái)務(wù)部單獨(dú)處理預(yù)算的相關(guān)事宜。完成預(yù)算需要全院全員的積極參與，領(lǐng)導(dǎo)要建立統(tǒng)一預(yù)算體系，讓醫(yī)院各部門(mén)積極配合預(yù)算的編制并推動(dòng)預(yù)算的執(zhí)行，真正達(dá)到預(yù)算提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的目的。

2、建立預(yù)算機(jī)構(gòu)，完善制度建設(shè)，提升預(yù)算人員的綜合素質(zhì)

預(yù)算的推行必須有相應(yīng)的組織基礎(chǔ)，要成立預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，讓其在預(yù)算中能夠起到主導(dǎo)作用。預(yù)算管理組織要負(fù)責(zé)預(yù)算管理的全過(guò)程，它要能夠在預(yù)算編制、預(yù)算控制、預(yù)算考核等多個(gè)環(huán)節(jié)中擁有相應(yīng)的權(quán)限，避免只有編制權(quán)沒(méi)有考評(píng)權(quán)等，讓預(yù)算的推行更加有約束力。同時(shí)要嚴(yán)肅醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行和控制還需要審計(jì)部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、執(zhí)行部門(mén)的通力合作，同時(shí)醫(yī)院要完善相應(yīng)的制度建設(shè)。首先醫(yī)院要完善相關(guān)的財(cái)務(wù)制度，讓預(yù)算管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的財(cái)務(wù)制度與之相匹配，例如預(yù)算管理制度、醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審批制度、資產(chǎn)管理制度、科室成本管理制度和內(nèi)部控制制度等。各個(gè)部門(mén)，特別是財(cái)務(wù)部門(mén)一定要落實(shí)好這些財(cái)務(wù)制度，這樣才能夠落實(shí)預(yù)算的管理。其次醫(yī)院要發(fā)揮好審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督功能。審計(jì)部門(mén)要嚴(yán)肅醫(yī)院預(yù)算的制度和紀(jì)律，根據(jù)已經(jīng)審計(jì)的預(yù)算對(duì)各個(gè)部門(mén)的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全過(guò)程的審計(jì)，包括對(duì)預(yù)算項(xiàng)目立項(xiàng)申請(qǐng)審批手續(xù)的審計(jì)、項(xiàng)目可行性的審計(jì)、預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度的審計(jì)、預(yù)算執(zhí)行情況的審計(jì)等，審計(jì)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)預(yù)算效益的績(jī)效評(píng)價(jià)。

同時(shí)預(yù)算人員的素質(zhì)對(duì)預(yù)算的質(zhì)量也有重要的影響。醫(yī)院的預(yù)算人員需要掌握預(yù)算編制的知識(shí)，熟悉相關(guān)的法規(guī)制度，保證預(yù)算編制符合醫(yī)改的政策。在編制的時(shí)候需要提升預(yù)算的可靠性和嚴(yán)肅性，加強(qiáng)預(yù)算的剛性約束，分清各個(gè)項(xiàng)目的輕重緩急，保證預(yù)算編制的合理性。預(yù)算編制人員也需要提升對(duì)各種預(yù)算方法的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)零基預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、彈性預(yù)算等的認(rèn)識(shí)，根據(jù)醫(yī)院的需要選擇實(shí)用性強(qiáng)、適用性高的編制方法。醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員和其他預(yù)算人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提升醫(yī)院預(yù)算人員對(duì)預(yù)算知識(shí)的掌握程度，在招聘的時(shí)候也要選擇一些有經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)的人員進(jìn)入醫(yī)院的預(yù)算系統(tǒng)，加強(qiáng)其對(duì)預(yù)算的專(zhuān)業(yè)認(rèn)識(shí)，并提升其職業(yè)道德等綜合素質(zhì)，讓其能夠有實(shí)力、有能力去為醫(yī)院的發(fā)展提供一些實(shí)際意義的建議。

3、健全醫(yī)院預(yù)算管理體系，加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算考核和評(píng)價(jià)的機(jī)制建設(shè)

預(yù)算是一個(gè)完整的體系，醫(yī)院要將預(yù)算管理體系所涉及的工作內(nèi)容落實(shí)到實(shí)處，才能夠保證預(yù)算所需要的信息能夠及時(shí)獲得，并及時(shí)獲得各部門(mén)支持，促進(jìn)員工積極參與。較為完整的預(yù)算管理體系應(yīng)該包括預(yù)算編制管理、預(yù)算管理機(jī)構(gòu)、預(yù)算控制管理和預(yù)算的考核管理等。醫(yī)院要建立一個(gè)全員、全額、全過(guò)程的預(yù)算體系才能夠提升預(yù)算編制的效率，解決預(yù)算控制無(wú)效的問(wèn)題，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的事前控制、事中監(jiān)督和事后評(píng)價(jià)等，明確各個(gè)部門(mén)的責(zé)任，讓其發(fā)揮好職能，最終推動(dòng)預(yù)算管理的順利實(shí)施。同時(shí)，醫(yī)院也要引進(jìn)全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，通過(guò)IT技術(shù)可以將醫(yī)院管理的各個(gè)領(lǐng)域結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)各部門(mén)之間的信息共享，醫(yī)院要利用信息系統(tǒng)將醫(yī)院的預(yù)算管理和績(jī)效考核等融合到內(nèi)部的資源系統(tǒng)中，達(dá)到精細(xì)化管理的目的，讓醫(yī)院通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益提升。

完善的預(yù)算考核制度可以讓管理層從預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程中進(jìn)行分析和比較，找出具體的影響因素，并及時(shí)對(duì)產(chǎn)生差異的因素進(jìn)行調(diào)整，這樣有利于下一期預(yù)算的改進(jìn)，同時(shí)預(yù)算的考核還可以對(duì)預(yù)算的效益進(jìn)行評(píng)估，從中獲取相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)。因此要推進(jìn)預(yù)算要有和預(yù)算相匹配的有效績(jī)效考核體系，要將全面預(yù)算管理納入績(jī)效考核體系中，確保預(yù)算管理能夠落實(shí)到實(shí)處。預(yù)算的考評(píng)需要建立相應(yīng)的預(yù)算考核指標(biāo)，對(duì)預(yù)算的行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)醫(yī)院要建立健全相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，保證預(yù)算得到執(zhí)行。預(yù)算的考核要能夠?qū)㈩A(yù)算的指標(biāo)分解到各個(gè)科室和部門(mén)，對(duì)各個(gè)科室和部門(mén)的預(yù)算執(zhí)行差異進(jìn)行分析和評(píng)估，明確部門(mén)的責(zé)任，將預(yù)算執(zhí)行效果和薪酬、職位升遷等結(jié)合在一起，以實(shí)際有效的績(jī)效考核推動(dòng)預(yù)算的執(zhí)行。

總之，醫(yī)院要重視并運(yùn)用預(yù)算管理這一現(xiàn)代管理工具，為預(yù)算管理提供必要的組織、制度和人才保障，才能真正做好預(yù)算管理，保證醫(yī)院能夠保持良好且穩(wěn)健的發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

【參考文獻(xiàn)】

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篇5

一、背景

隨著高等教育規(guī)模迅速擴(kuò)張及公共政策不斷調(diào)整，我國(guó)教育資源的配置模式正在經(jīng)歷深刻變革，其基本特征是市場(chǎng)化趨勢(shì)的日漸深化。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，自20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，投入高等教育的公共財(cái)政經(jīng)費(fèi)與非公共財(cái)政經(jīng)費(fèi)表現(xiàn)出明顯的此消彼長(zhǎng)趨勢(shì)，自1995年至2011年，財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)占我國(guó)高校教育總經(jīng)費(fèi)的比重，從80．32％持續(xù)下降至48．34％，而來(lái)自其他渠道的非財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)占比則從19．68％一路攀升到51．66％［1］?？梢灶A(yù)計(jì)，今后相當(dāng)一段時(shí)期我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)轉(zhuǎn)入新常態(tài)后，相比以前年均兩位數(shù)以上的增長(zhǎng)速度，7％左右甚至更低的經(jīng)濟(jì)增速會(huì)使教育公共財(cái)政擴(kuò)充面臨更大困難，進(jìn)而公共財(cái)政經(jīng)費(fèi)及非財(cái)政性經(jīng)費(fèi)在高校資金占比中此消彼長(zhǎng)的趨勢(shì)仍將延續(xù)。在這樣一種背景下，高校必然要承載面向市場(chǎng)拓寬外部資源配置渠道的沉重壓力，其情形正如弗蘭克•紐曼所描述的那樣，“高等教育部門(mén)正由公共部門(mén)日益趨于市場(chǎng)化，高校之間盛行的充滿(mǎn)競(jìng)爭(zhēng)及市場(chǎng)導(dǎo)向的新標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)成為廣泛共識(shí)”。高等教育領(lǐng)域市場(chǎng)化趨向的深化及有序運(yùn)行，需以完備的基礎(chǔ)性制度安排為前提。當(dāng)高校由傳統(tǒng)意義上的公共組織轉(zhuǎn)變?yōu)楦呤袌?chǎng)屬性的機(jī)構(gòu)時(shí)，與其資源配置密切相關(guān)的利益相關(guān)方亦發(fā)生了重大改變，除政府這一傳統(tǒng)的利益相關(guān)方之外，產(chǎn)業(yè)界、受教育者、教育監(jiān)管及評(píng)估機(jī)構(gòu)、金融部門(mén)、現(xiàn)有及潛在教育投資者等各類(lèi)利益相關(guān)方的重要性與日俱增，其現(xiàn)實(shí)訴求成為制約高校外部資源配置渠道能否拓展的關(guān)鍵因素，高校作為理性的資源配置主體必須對(duì)此作出積極回應(yīng)。由于市場(chǎng)運(yùn)行中各類(lèi)市場(chǎng)主體及其關(guān)聯(lián)方對(duì)投資的成本效益給予高度關(guān)注具有普適性，因此通過(guò)公認(rèn)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則規(guī)范核算高校成本效益并對(duì)外完整披露，以滿(mǎn)足高校利益相關(guān)方信息知悉意愿并達(dá)到合理引導(dǎo)教育投資的目的，理應(yīng)成為教育資源配置領(lǐng)域最核心的制度安排之一。各利益相關(guān)方基于信息對(duì)稱(chēng)的角度，客觀評(píng)價(jià)高校的成本效益及資金運(yùn)營(yíng)狀況并據(jù)此作出投資抉擇，是促進(jìn)高校公平參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、有效拓寬外部資源配置渠道的基本前提。

但是相關(guān)制度基石在我國(guó)遠(yuǎn)落后于現(xiàn)實(shí)需要，具體體現(xiàn)在兩方面：一是國(guó)內(nèi)高校迄今仍未建立起被廣泛認(rèn)同的成本效益核算制度；二是財(cái)務(wù)信息披露面極其狹窄，不僅財(cái)務(wù)報(bào)告編制基礎(chǔ)不完善，而且只對(duì)政府主管部門(mén)報(bào)送，政府之外其他利益相關(guān)方知悉財(cái)務(wù)信息的現(xiàn)實(shí)訴求被排斥。為此，目前國(guó)內(nèi)高校的成本效益信息成為外界難以知悉的“暗箱”，個(gè)別高校的有限財(cái)務(wù)信息披露也零散、隨意、完全不具備可比性。其深層根源在于高?，F(xiàn)行會(huì)計(jì)核算及財(cái)務(wù)信息披露制度未能對(duì)教育資源配置模式所發(fā)生的深刻變革與未來(lái)趨勢(shì)作出積極回應(yīng)，基礎(chǔ)性制度建構(gòu)拘泥于傳統(tǒng)思維慣性和既有窠臼，缺乏對(duì)高校利益相關(guān)方發(fā)生重大轉(zhuǎn)換這一現(xiàn)實(shí)的切實(shí)觀照，進(jìn)而導(dǎo)致制度供給的嚴(yán)重缺失。

二、西方發(fā)達(dá)國(guó)家情形

西方發(fā)達(dá)國(guó)家普遍建立了完備的公認(rèn)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則及信息披露制度，用以規(guī)范高校財(cái)務(wù)報(bào)告編制及對(duì)外公允披露。只是由于不同國(guó)家教育公共政策蘊(yùn)含了不同理念及具體施政思路，進(jìn)而導(dǎo)致高校財(cái)政基礎(chǔ)亦存在很大區(qū)別，所以各國(guó)公認(rèn)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則及其規(guī)范下的財(cái)務(wù)信息披露框架亦存在明顯差異，其制度建構(gòu)深刻體現(xiàn)了對(duì)各自政治、經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)及公共政策等現(xiàn)實(shí)國(guó)情的具體回應(yīng)。

1．教育公共政策及高校財(cái)政基礎(chǔ)的差異美國(guó)私立高校先于公立高校出現(xiàn)，公、私立高校都占有重要地位，但是公共財(cái)政在各類(lèi)高校的資金來(lái)源中均無(wú)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，政府、基金、校友捐贈(zèng)、商業(yè)及體育運(yùn)營(yíng)、學(xué)費(fèi)、項(xiàng)目合同等資源配置渠道極其多樣，其公、私立高校很難僅僅依據(jù)公共財(cái)政所占比重作出涇渭分明的區(qū)分，教育公共政策表現(xiàn)出明顯的多元主義傾向；而德國(guó)、法國(guó)等歐洲大陸國(guó)家，受福利主義施政思路影響，高等教育被視為公共福利部門(mén)，所以其高校以公立為主，私立高校幾無(wú)容身之地，政府公共財(cái)政是高校最主要的資金來(lái)源，類(lèi)似通過(guò)收取學(xué)費(fèi)來(lái)拓寬高校資金來(lái)源等政策動(dòng)議很難付諸實(shí)施；英國(guó)、澳大利亞等英聯(lián)邦國(guó)家的教育公共政策則走向了另一極，高等教育很大程度上被當(dāng)做服務(wù)產(chǎn)業(yè)推向市場(chǎng)，通過(guò)全球市場(chǎng)獲取服務(wù)及學(xué)費(fèi)收入成為高校的重要資金來(lái)源。

2．各國(guó)準(zhǔn)則體系構(gòu)建的具體思路公共政策及財(cái)政基礎(chǔ)的巨大差異，導(dǎo)致不同國(guó)家高校利益相關(guān)方的構(gòu)成以及財(cái)務(wù)信息公開(kāi)披露側(cè)重點(diǎn)的區(qū)分，進(jìn)而財(cái)務(wù)報(bào)告編制所遵循的公認(rèn)準(zhǔn)則亦有不同思路與指向。美國(guó)教育部早自1990年即頒布了“州立及地方學(xué)校系統(tǒng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)手冊(cè)”（FinancialAccountingforStateandLocalSchoolSystems），以約束公立學(xué)校的成本核算與財(cái)務(wù)信息披露。國(guó)會(huì)1998年任命了“國(guó)家高等教育成本委員會(huì)”負(fù)責(zé)高校的成本核算與財(cái)務(wù)信息披露工作，并就此了一系列報(bào)告。同時(shí)，授權(quán)“畢馬威”（KPMG）等知名的會(huì)計(jì)專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)為私立高校設(shè)計(jì)相應(yīng)的財(cái)務(wù)核算制度?？傮w而言，美國(guó)“財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則委員會(huì)”（FASB）和“政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則委員會(huì)”（GASB）就私立和公立機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)信息披露提供了專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其公、私立高?？勺裱鄳?yīng)準(zhǔn)則編制財(cái)務(wù)報(bào)告并對(duì)外公開(kāi)披露信息。2010年，上述準(zhǔn)則體系進(jìn)行了較大修訂，依據(jù)MaryFischer、TeresaP．Gordon、MarlaA．Kraut等學(xué)者的研究，在對(duì)100所公立及私立高校遵循修訂后的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則所編制的財(cái)務(wù)報(bào)告進(jìn)行分析后，得出結(jié)論認(rèn)為，公立高校編制的財(cái)務(wù)報(bào)告對(duì)外公開(kāi)披露的財(cái)務(wù)信息，在適應(yīng)利益相關(guān)方需求方面表現(xiàn)更佳。由此可見(jiàn)，私立高校所遵循的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則及編制的財(cái)務(wù)報(bào)告，其公開(kāi)披露的財(cái)務(wù)信息在適應(yīng)外部利益相關(guān)方有效需求方面仍然存在改進(jìn)與完善的空間，這可能與私立高校比公立高校的利益相關(guān)方更為復(fù)雜存在莫大關(guān)系。從德國(guó)情形看，其高校被界定為“公法社團(tuán)法人”，資金使用及成本效益等方面的財(cái)務(wù)報(bào)告編制及信息披露遵循了公立機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)準(zhǔn)則及總體框架，其特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)通過(guò)精細(xì)嚴(yán)格的預(yù)算控制來(lái)引導(dǎo)教育經(jīng)費(fèi)的流向并提高資源配置效益。由于高校被視為州政府下屬的機(jī)構(gòu)，其財(cái)務(wù)報(bào)告的結(jié)構(gòu)及基本框架與政府部門(mén)具有一定相似性，不同高校資金來(lái)源及使用狀況可以清晰地進(jìn)行橫向比較，但其一個(gè)重要特點(diǎn)是不同高校的資金投入產(chǎn)出效益差別不甚明顯，這進(jìn)一步體現(xiàn)在德國(guó)高等教育系統(tǒng)內(nèi)不同高校之間辦學(xué)水準(zhǔn)相對(duì)均衡，各類(lèi)高校辦學(xué)質(zhì)量沒(méi)有顯著差異這一特性上。澳大利亞、新西蘭等英聯(lián)邦國(guó)家，高校財(cái)務(wù)報(bào)告編制及信息披露則傾向于采用市場(chǎng)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)及總體框架，尤其體現(xiàn)了對(duì)教育購(gòu)買(mǎi)方利益訴求的重大關(guān)注。如澳大利亞高校所編制的“損益表”就借鑒了企業(yè)“損益表”（亦稱(chēng)“利潤(rùn)表”）的編制思路，其報(bào)表結(jié)構(gòu)一方面將學(xué)生學(xué)費(fèi)、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)、研究合同資助等收入構(gòu)成項(xiàng)目分類(lèi)列示，另一方面將雇員費(fèi)用、學(xué)生事務(wù)支出、課程開(kāi)發(fā)支出、圖書(shū)及設(shè)備折舊費(fèi)、商譽(yù)攤銷(xiāo)費(fèi)用、應(yīng)繳納的產(chǎn)品及服務(wù)稅等成本費(fèi)用項(xiàng)目分類(lèi)列示，同時(shí)將收入與成本、費(fèi)用及支出等明細(xì)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)應(yīng)配比以反映成本效益，這樣的財(cái)務(wù)報(bào)告編制框架及信息披露重點(diǎn)明顯體現(xiàn)了對(duì)市場(chǎng)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的借鑒［4］。

三、我國(guó)的現(xiàn)狀

我國(guó)目前仍未出臺(tái)適應(yīng)于高校成本效益核算及信息披露的公認(rèn)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，但2013年1月1日開(kāi)始實(shí)行的《高等學(xué)校財(cái)務(wù)制度》（財(cái)教［2012］488號(hào)）針對(duì)高校開(kāi)展成本核算及信息披露首次作出了原則性規(guī)定，該項(xiàng)制度第六十二條指明，“高等學(xué)校應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要，逐步細(xì)化成本核算，開(kāi)展學(xué)校、院系和專(zhuān)業(yè)的教育總成本和生均成本等核算工作，并建立成本費(fèi)用分析報(bào)告制度”。只是這一原則性規(guī)定，并未在2014年1月1日開(kāi)始實(shí)施的《高等學(xué)校會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)［2013］30號(hào)）中得到切實(shí)體現(xiàn)。具體表現(xiàn)在：

1．會(huì)計(jì)要素的劃分不能適應(yīng)成本費(fèi)用核算的需要《高等學(xué)校會(huì)計(jì)制度》第五條規(guī)定，“高等學(xué)校會(huì)計(jì)要素包括資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入和支出”等五項(xiàng)，而《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》規(guī)定的會(huì)計(jì)要素為“資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入、費(fèi)用、利潤(rùn)”等六項(xiàng)，成本核算的過(guò)程，實(shí)質(zhì)上就是對(duì)費(fèi)用進(jìn)行歸集與分配，并和收入進(jìn)行配比的對(duì)象化過(guò)程。高校五項(xiàng)會(huì)計(jì)要素的劃分，沒(méi)有清楚厘定支出與成本、費(fèi)用的邊界，從而未能為高校教育成本效益核算搭建起基本要素框架。

2．沒(méi)有設(shè)置相應(yīng)的成本費(fèi)用類(lèi)科目進(jìn)行成本核算《高等學(xué)校會(huì)計(jì)制度》將“事業(yè)支出”科目拆分為“教育事業(yè)支出”、“科研事業(yè)支出”、“行政管理支出”、“后勤保障支出”和“離退休支出”等5個(gè)一級(jí)會(huì)計(jì)科目，但沒(méi)有設(shè)置相應(yīng)的成本費(fèi)用類(lèi)會(huì)計(jì)科目，新引入的固定資產(chǎn)“累計(jì)折舊”、無(wú)形資產(chǎn)“累計(jì)攤銷(xiāo)”等科目，實(shí)際上亦是“虛提”，由于會(huì)計(jì)年度不能將相應(yīng)的非現(xiàn)金支出計(jì)入合適的成本費(fèi)用項(xiàng)目，因而未能考慮到教育成本歸集與核算的現(xiàn)實(shí)需要。

3．財(cái)務(wù)報(bào)告體系沒(méi)有體現(xiàn)對(duì)成本費(fèi)用信息的公開(kāi)披露《高等學(xué)校會(huì)計(jì)制度》第七條規(guī)定高校編制的財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括“會(huì)計(jì)報(bào)表及其附注，其中會(huì)計(jì)報(bào)表包括資產(chǎn)負(fù)債表、收入支出表和財(cái)政補(bǔ)助收入支出表”。這一財(cái)務(wù)報(bào)告體系，沒(méi)有涵蓋成本費(fèi)用類(lèi)的綜合財(cái)務(wù)報(bào)告，為此，《高等學(xué)校財(cái)務(wù)制度》所明確的“應(yīng)當(dāng)建立成本費(fèi)用分析報(bào)告制度”這一規(guī)定，缺乏付諸實(shí)施的基礎(chǔ)和前提。反觀美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等高等教育領(lǐng)域市場(chǎng)力量相對(duì)強(qiáng)大的國(guó)家，其高校普遍通過(guò)編制“損益表”將各項(xiàng)收入項(xiàng)目與成本費(fèi)用項(xiàng)目歸類(lèi)進(jìn)行配比，以實(shí)現(xiàn)對(duì)高校辦學(xué)成本效益總體情況及具體構(gòu)成的完整反映。

4．缺乏對(duì)現(xiàn)實(shí)國(guó)情的有效回應(yīng)在會(huì)計(jì)信息的“可比性、一貫性、謹(jǐn)慎性”等信息質(zhì)量要求方面，既有制度缺乏對(duì)現(xiàn)實(shí)國(guó)情的有效回應(yīng)。例如：我國(guó)不少高校近年來(lái)都進(jìn)行了新校區(qū)建設(shè)，同一地區(qū)斥巨資購(gòu)置新校區(qū)的高校與僅僅依托原有校區(qū)辦學(xué)的高校，前者取得土地使用權(quán)及基建等方面的支出耗資巨大，這些開(kāi)支在資本化以后，后續(xù)逐年攤銷(xiāo)過(guò)程中對(duì)成本效益的確認(rèn)與計(jì)量會(huì)產(chǎn)生重大影響，如何使不同高校的成本效益信息調(diào)整至具備可比性；某一年度為應(yīng)對(duì)教育部本科教學(xué)評(píng)估或申報(bào)博士點(diǎn)的巨額專(zhuān)項(xiàng)支出，扭曲了當(dāng)年的成本信息，如何遵循不同期間成本效益信息的一貫性原則；就謹(jǐn)慎性原則而言，在較長(zhǎng)時(shí)期就業(yè)壓力很大的國(guó)情下，尤其是新建地方本科院校等就業(yè)率明顯偏離均值的高校，表明無(wú)效投入產(chǎn)出了大量不被社會(huì)認(rèn)可的“次品”，能否比照企業(yè)計(jì)提“存貨跌價(jià)準(zhǔn)備”計(jì)入“資產(chǎn)減值損失”作類(lèi)似處理以準(zhǔn)確反映投入產(chǎn)出效益。貧困生群體龐大的背景下，高校為該群體獲取國(guó)家助學(xué)貸款所擔(dān)保的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償金是一項(xiàng)或有事項(xiàng)，如果學(xué)生還貸違約學(xué)?？赡艹袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償金罰沒(méi)支出，在不同類(lèi)型及層次高校畢業(yè)生違約風(fēng)險(xiǎn)差異巨大的情形下，這樣的或有事項(xiàng)如何按概率及比例確認(rèn)并計(jì)入成本。諸如此類(lèi)的問(wèn)題，都未在高?，F(xiàn)有的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度中得到具體體現(xiàn)，反映出既有制度建構(gòu)缺乏對(duì)現(xiàn)實(shí)國(guó)情的主動(dòng)回應(yīng)?？傮w而言，目前的不足在于：一方面公認(rèn)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則沒(méi)有及時(shí)制定頒布；另一方面現(xiàn)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度仍然囿于傳統(tǒng)預(yù)算會(huì)計(jì)的范疇，未能突破對(duì)財(cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)上撥下支進(jìn)行反映的思維慣性，會(huì)計(jì)科目設(shè)置不符合成本效益核算的需要，所編制的財(cái)務(wù)報(bào)告也只向政府主管部門(mén)報(bào)送，沒(méi)有體現(xiàn)對(duì)政府之外其他利益相關(guān)方的基本觀照，對(duì)于公共政策及高校財(cái)政基礎(chǔ)發(fā)生深刻變革的現(xiàn)實(shí)與趨勢(shì)缺乏有效回應(yīng)，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足外界充分獲悉相關(guān)信息的迫切需要。上述問(wèn)題的存在，嚴(yán)重制約了教育公共政策的改進(jìn)并影響到高校外部資源配置渠道的有效開(kāi)拓。

四、改進(jìn)建議

1．通過(guò)方法論的修正與創(chuàng)新，構(gòu)建廣為接受的公認(rèn)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則成熟的成本效益核算及財(cái)務(wù)信息公開(kāi)披露制度源自經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，是保障市場(chǎng)有序運(yùn)行及促進(jìn)市場(chǎng)主體公平競(jìng)爭(zhēng)的制度基石。隨著高等教育領(lǐng)域市場(chǎng)化趨向的深化，市場(chǎng)領(lǐng)域完備的制度建構(gòu)被遷移至高校，但是高等教育領(lǐng)域仍有其自身運(yùn)行規(guī)律，相關(guān)準(zhǔn)則及制度建設(shè)不能簡(jiǎn)單移植，必須結(jié)合高校的組織屬性，對(duì)既有方法論進(jìn)行修正與創(chuàng)新。例如：就“會(huì)計(jì)主體”這一會(huì)計(jì)基本假設(shè)而言，高校與企業(yè)就存在很大區(qū)別，必須清晰厘定。由于高校的教學(xué)、科研、社會(huì)服務(wù)等職能邊界較為模糊，龐雜的學(xué)術(shù)支持、行政、后勤、研究院所、基金會(huì)、社團(tuán)組織、附屬學(xué)校和醫(yī)院，甚至學(xué)校投資控制的經(jīng)營(yíng)實(shí)體等內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)相對(duì)松散，表現(xiàn)出明顯的“有組織、無(wú)政府”［5］這一松散耦合特性，在現(xiàn)實(shí)中極易導(dǎo)致高校內(nèi)部經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)與非經(jīng)營(yíng)性資產(chǎn)界限不清、教學(xué)科研部門(mén)的水電能耗等費(fèi)用擠入附屬經(jīng)營(yíng)實(shí)體入賬等失范甚至違法現(xiàn)象。這與企業(yè)作為市場(chǎng)主體普遍通過(guò)公司制所建立的完備內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)存在很大區(qū)別，如何遵循高校的組織屬性構(gòu)建完善的內(nèi)部控制制度，以厘定高校成本效益核算的邊界與范圍，需要通過(guò)方法論的修正與創(chuàng)新來(lái)達(dá)成共識(shí)。其次，政策層面應(yīng)就公認(rèn)準(zhǔn)則體系的構(gòu)建形成共識(shí)。僅以高校教育成本的構(gòu)成及核算而言，目前國(guó)家相關(guān)部委的認(rèn)識(shí)就存在重大分歧，難以形成共識(shí)，這無(wú)疑給高校實(shí)際開(kāi)展成本核算工作帶來(lái)操作層面的極大困難。如國(guó)家發(fā)改委頒布的《高等學(xué)校教育培養(yǎng)成本監(jiān)審辦法》中，將“教育成本”的構(gòu)成項(xiàng)目明確為“人員支出、公用支出、對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助支出、固定資產(chǎn)折舊”等四項(xiàng)；而在教育部頒布的《普通高等學(xué)校學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)成本計(jì)算辦法》中則另有表述，“教育成本”的構(gòu)成被確定為“標(biāo)準(zhǔn)教職工人員成本、標(biāo)準(zhǔn)學(xué)生資助成本、標(biāo)準(zhǔn)日常教學(xué)維持成本、標(biāo)準(zhǔn)土地和固定資產(chǎn)使用成本”等四項(xiàng)；同屬教育部頒布，但是僅適應(yīng)于教育部部屬高校的《關(guān)于報(bào)送有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)的通知》中，與前述《高等學(xué)校教育培養(yǎng)成本監(jiān)審辦法》和《普通高等學(xué)校學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)成本計(jì)算辦法》的成本核算辦法又迥然相異，前述兩個(gè)辦法均采用四個(gè)成本項(xiàng)目正向相加的方法核算成本，該通知?jiǎng)t沒(méi)有具體規(guī)定成本的構(gòu)成項(xiàng)目，而是要求采用倒算法進(jìn)行推算。即依據(jù)學(xué)校財(cái)務(wù)報(bào)表決算數(shù)據(jù)，分學(xué)科大類(lèi)在支出總額中扣除科研、創(chuàng)收等無(wú)關(guān)費(fèi)用后，得出學(xué)生培養(yǎng)成本總額。再將本科生、碩士研究生和博士研究生按照1：1．5：2的比例折算為標(biāo)準(zhǔn)學(xué)生數(shù)，兩者相除計(jì)算出生均培養(yǎng)成本。上述三個(gè)現(xiàn)行權(quán)威文件在教育成本的具體構(gòu)成及核算方法上未形成共識(shí)，其他類(lèi)似政策規(guī)定還有諸多不統(tǒng)一之處，這反映出各方對(duì)高校成本效益核算及信息披露認(rèn)識(shí)分歧甚大，并直接影響到高校成本效益核算工作的實(shí)際開(kāi)展及結(jié)果的公允披露。目前極有必要形成共識(shí)并構(gòu)建廣為接受的公認(rèn)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則。

篇6

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院成本管理全面預(yù)算管理

一、目前我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算與成本管理的現(xiàn)狀

近年來(lái)，公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，在自由的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，面臨著前所未有的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，預(yù)算、成本管理是我國(guó)現(xiàn)行公立醫(yī)院管理運(yùn)行的法寶。在新醫(yī)改的背景下，多數(shù)公立醫(yī)院對(duì)原有經(jīng)營(yíng)方式進(jìn)行改革，開(kāi)展形式多樣的預(yù)算管理與成本管理，推動(dòng)了公立醫(yī)院的運(yùn)行效率與效益，而在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所實(shí)施的預(yù)算管理與成本管理存在諸多問(wèn)題。預(yù)算管理作為統(tǒng)籌與預(yù)測(cè)醫(yī)院發(fā)展能力與財(cái)務(wù)能力，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理進(jìn)行監(jiān)督的工具，而在實(shí)際運(yùn)行中，第一，沒(méi)能脫離原有的預(yù)算管理模式，將預(yù)算管理作為硬性指標(biāo)來(lái)完成，未能因地制宜，將其作為財(cái)務(wù)人員的工作，醫(yī)務(wù)人員的參與度不夠，使得預(yù)算管理的編制執(zhí)行停留在院級(jí)層面；第二，預(yù)算編制的依據(jù)一般源自人事部門(mén)，工資編制部門(mén)所提供的資料，這些依據(jù)常與實(shí)際情況不符，加之近年來(lái)物價(jià)的持續(xù)上漲，使公立醫(yī)院的實(shí)際使用金額比預(yù)算金額高很多。公立醫(yī)院作為非盈利機(jī)構(gòu)，存在的意義在于公益性而非經(jīng)濟(jì)效益，使得公立醫(yī)院并未建立一套科學(xué)有效的預(yù)算管理體系，不合理的編制依據(jù)傳承沿用下去，不但對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理起不到積極有效的管控作用，還可能使醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)渙散臃腫。成本管理在公立醫(yī)院的重心為管理與控制，其中預(yù)算管理是進(jìn)行成本管理工作的準(zhǔn)備工作，也是成本管理的目標(biāo)，科學(xué)細(xì)致的預(yù)算管理體系可以有效促進(jìn)醫(yī)院的成本管理，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期的管控目標(biāo)。而實(shí)際工作中，第一，醫(yī)院的成本管理意識(shí)淡薄，許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院成本管理認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為其為財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)當(dāng)從事的工作，沒(méi)有融入日常的管理，采取合適的管理辦法以達(dá)到預(yù)期效果，使成本的核算工作停留在科室層面，不能反映醫(yī)院的真實(shí)成本；第二，公立醫(yī)院的公益性使其以服務(wù)目的為宗旨，醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)受到物價(jià)干預(yù)，參照國(guó)家低成本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而其服務(wù)患者所耗費(fèi)的成本在物價(jià)持續(xù)增長(zhǎng)的情況下，即便公立醫(yī)院受到政府的財(cái)政補(bǔ)貼，仍然入不敷出，處于營(yíng)業(yè)額虧損的狀態(tài)。當(dāng)下進(jìn)入新醫(yī)改進(jìn)程，取消以藥補(bǔ)醫(yī)政策，使公立醫(yī)院加大擴(kuò)大規(guī)模的步伐，公立醫(yī)院的大規(guī)模需要消耗大量成本，卻沒(méi)有提高相應(yīng)的運(yùn)行效率，經(jīng)濟(jì)效益得不到應(yīng)有的提高，使得公立醫(yī)院赤字進(jìn)一步擴(kuò)大。綜上，公立醫(yī)院提升自身財(cái)務(wù)管理水平，重視醫(yī)院各個(gè)項(xiàng)目資源管理，實(shí)施全面預(yù)算亟須進(jìn)行。

二、醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理的背景

隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的規(guī)模與范圍不斷擴(kuò)大，事業(yè)單位改革改制的呼聲逐年攀升，政府在此時(shí)頒布了新醫(yī)改政策，對(duì)公立醫(yī)院的性質(zhì)和財(cái)務(wù)管理的原則做了修訂，對(duì)預(yù)算管理和成本管理做了全面規(guī)定。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理由此提上財(cái)務(wù)管理的日程。我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，不論醫(yī)院投資主體如何，進(jìn)行預(yù)算管理都為控制經(jīng)濟(jì)的主要手段?？茖W(xué)的預(yù)算管理不僅可以控制整個(gè)醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)，調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，更重要地是可以推動(dòng)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展，特別是在國(guó)家推行分診醫(yī)療和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外環(huán)境下，完成政府對(duì)公立醫(yī)院的目標(biāo)管理要求，有效地抑制公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益的現(xiàn)象，遏制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)成本核算，分析醫(yī)院的收支狀況，從而為醫(yī)院管理決策提供客觀、科學(xué)的依據(jù)。實(shí)行預(yù)算管理的基礎(chǔ)是全成本核算，醫(yī)療全成本核算是從經(jīng)營(yíng)管理理念出發(fā)，整合醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與不動(dòng)產(chǎn)資產(chǎn)管理、全員的薪酬管理、耗材管理、其他業(yè)務(wù)管理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，以成本核算作為核心，通過(guò)醫(yī)療成本核算，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的成本控制、預(yù)算管理、績(jī)效管理和經(jīng)營(yíng)狀況分析等?，F(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療水平雖然較高，醫(yī)院收入也在全國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)走在前列，但是其成本核算情況依然不是很樂(lè)觀。在私立醫(yī)院迅速崛起，民間非營(yíng)利組織自建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展較快的今天，公立醫(yī)院面臨著十分激烈的競(jìng)爭(zhēng)和挑戰(zhàn)，因此，預(yù)算管理、成本核算如何有機(jī)地結(jié)合，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)管理水平的必由之路。

三、醫(yī)院運(yùn)用全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

全面預(yù)算管理作為一種綜合性的管理模式，不僅僅在于一個(gè)部門(mén)的工作或僅僅作為財(cái)務(wù)預(yù)算，而是把一個(gè)經(jīng)濟(jì)體的所有關(guān)鍵問(wèn)題融合于一個(gè)系統(tǒng)之中的管理控制之中。一方面，全面預(yù)算管理將各個(gè)層次的目標(biāo)加以細(xì)化，以量化的形式制定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的策略；另一方面，它全面考慮經(jīng)濟(jì)體中的所有資源進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，以全面預(yù)算管理為導(dǎo)向，整合經(jīng)濟(jì)體的各項(xiàng)投入與產(chǎn)出，各部門(mén)之間協(xié)調(diào)配合，達(dá)到內(nèi)在平衡狀態(tài)，更好地實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)。根據(jù)新醫(yī)改要求，預(yù)算管理首要的工作就是結(jié)合醫(yī)院管理的客觀需要，由醫(yī)院成本管理機(jī)構(gòu)確立院級(jí)預(yù)算指標(biāo)?？剖翌A(yù)算管理除了落實(shí)各項(xiàng)量化指標(biāo)外，更重要地是對(duì)這些指標(biāo)加以管理和控制，并在管理和控制過(guò)程中不斷地修訂和完善措施，最終達(dá)到或基本達(dá)到醫(yī)院所給的預(yù)算目標(biāo)。量化指標(biāo)主要包括臨床科室工作量指標(biāo)（病床使用率、病人周轉(zhuǎn)率、人均出院費(fèi)用和門(mén)診人次費(fèi)用控制指標(biāo)等等）、臨床科室的收入指標(biāo)、上繳指標(biāo)、人員經(jīng)費(fèi)指標(biāo)；其他直接成本指標(biāo)、高值耗材控制、臨床藥占比例、收費(fèi)管理、醫(yī)保費(fèi)用管理、醫(yī)技科室預(yù)算指標(biāo)、低值耗材和衛(wèi)生材料開(kāi)支以及水電開(kāi)支的管理、醫(yī)療設(shè)備利用率及維修率等等。還有職能科室量化指標(biāo)包括醫(yī)院人力資源管理（非臨床科室與臨床科室人員比例、臨床科室醫(yī)生與護(hù)士比例、床位與護(hù)士比例等等）、總務(wù)被服開(kāi)支及維修率、醫(yī)院停車(chē)場(chǎng)地管理等等，通過(guò)全面預(yù)算管理，達(dá)到降低成本，向管理要效益。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，首先，以現(xiàn)有最新財(cái)務(wù)制度與會(huì)計(jì)制度，改革更新全面預(yù)算管理體系，選取與新制度相適應(yīng)的的管理方式；其次，開(kāi)展全面預(yù)算，經(jīng)過(guò)“確定目標(biāo)———編制———執(zhí)行、控制———分析、差異調(diào)整———考評(píng)”五個(gè)流程。第一，確定目標(biāo)：目標(biāo)使執(zhí)行全面預(yù)算的依據(jù)，將長(zhǎng)期目標(biāo)與短期目標(biāo)，定性目標(biāo)與定量目標(biāo)相結(jié)合，制定具有可操作性、層次性的預(yù)算綱領(lǐng)。第二，編制：預(yù)算編制應(yīng)本著實(shí)事求是的態(tài)度按照先自下而上，再自上而下的方式編制，同時(shí)需要注意留有一定余地，調(diào)動(dòng)各方積極性，使資源得到合理配置。第三，執(zhí)行、控制：執(zhí)行使全面預(yù)算管理中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，使實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵?？刂剖菆?zhí)行的保障，執(zhí)行效果受控制效果的影響。第四，分析、差異調(diào)整：以科室為分析對(duì)象，分析執(zhí)行結(jié)果，調(diào)整實(shí)際成本與預(yù)算之間的差別，分析原因，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，為后續(xù)管理提供參考資料。第五，考評(píng)：作為激勵(lì)的方式，對(duì)科室人員進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，鼓勵(lì)全體人員共同參與，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

四、我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)用全面預(yù)算管理的意義

改革開(kāi)放不斷發(fā)展的今天，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展進(jìn)步的同時(shí)，公立醫(yī)院也在日趨激烈的競(jìng)爭(zhēng)中發(fā)展壯大。在新醫(yī)改中，公立醫(yī)院如何保持自身競(jìng)爭(zhēng)力是公立醫(yī)院不能回避的重要問(wèn)題。全面預(yù)算管理是有效保障公立醫(yī)院發(fā)展的重要手段，使公立醫(yī)院在整體戰(zhàn)略目標(biāo)的指導(dǎo)下，控制各項(xiàng)業(yè)務(wù)成本，提升服務(wù)與技術(shù)水平，從而達(dá)到提升醫(yī)院效益與效率，增長(zhǎng)收入的目的。通過(guò)實(shí)施全面預(yù)算管理，第一，成本管理與預(yù)算管理作為全面成本預(yù)算管理的重要組成部分，通過(guò)對(duì)原有業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改進(jìn)與重組，進(jìn)一步深化醫(yī)院的成本預(yù)算管理，提高醫(yī)院的管理水平與管理能力，進(jìn)而醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)成本得以降低，提高醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力。第二，通過(guò)建立公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，提高醫(yī)院的資源配置效率，提高資金的利用率，提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理實(shí)力。在自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院通過(guò)提高財(cái)務(wù)管理水平，更好地分析醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)與負(fù)債比率，通過(guò)對(duì)其盈利能力的分析，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)可控，從而制定可行的經(jīng)營(yíng)策略，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，向總體目標(biāo)靠近。第三，基于全面預(yù)算管理的要求，將預(yù)算目標(biāo)細(xì)致化到科室，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的改革創(chuàng)新，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療水平，這必將降低醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)成本；其次，開(kāi)展項(xiàng)目前的可行性研究也將提高資金的使用效率與投入產(chǎn)出比。隨著不斷進(jìn)展的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)面臨越發(fā)激烈的挑戰(zhàn)，只有開(kāi)展全方位參與與整合的全面預(yù)算管理，醫(yī)院才能健康有序的發(fā)展，在探索全面預(yù)算管理的實(shí)踐中，總結(jié)出切實(shí)可行，與醫(yī)院自身發(fā)展實(shí)際契合的方法論，逐漸搭建起具有引領(lǐng)作用的全面預(yù)算體系，改變以往大多數(shù)公立醫(yī)院陳舊的管理模式，院級(jí)與科級(jí)分散的粗放式的總成本核算。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，全面預(yù)算管理是基于醫(yī)院未來(lái)戰(zhàn)略的總體安排,是集計(jì)劃、控制、評(píng)價(jià)為一體的綜合性預(yù)算管理體系,是醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工具。公立醫(yī)院的成本管理中有必要構(gòu)建適合醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置、降低醫(yī)療服務(wù)成本、增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展能力。健全預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，制定合理的預(yù)算編制制度，健全預(yù)算考核評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督力度，是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和精細(xì)化管理的重要手段,有助于合理配置醫(yī)療資源、增收節(jié)支,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,但做好醫(yī)院全面預(yù)算管理工作需要一個(gè)長(zhǎng)期積累的過(guò)程。醫(yī)院作為全面預(yù)算管理的實(shí)施主體,應(yīng)該積極構(gòu)建合適的全面預(yù)算管理體系,改革內(nèi)部管理機(jī)制,這樣才能充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。從而更好地適應(yīng)當(dāng)前推出的國(guó)家深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)及方案實(shí)施。

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篇7

[關(guān)鍵詞]預(yù)付制；公立醫(yī)院成本控制；關(guān)聯(lián)性

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716272

1醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的概述

11關(guān)于后付制與預(yù)付制的比較

隨著我國(guó)支付方式的變遷，醫(yī)保制度也相應(yīng)地為適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展而在不斷地變革優(yōu)化，這對(duì)人民來(lái)說(shuō)也是非常有益的。[2]醫(yī)保制度在被推行的開(kāi)始，我們一般會(huì)使用后付制來(lái)完成相應(yīng)的支付方式以保證醫(yī)保能夠正常運(yùn)行。醫(yī)保制度的普及也確實(shí)給老百姓減少了一些醫(yī)療上的費(fèi)用，通過(guò)有效的控制方式來(lái)為老百姓提供一些看病的渠道。但是，由于醫(yī)保制度還并未全面地展開(kāi)，我們不得不承認(rèn)，在這樣的情況下支付方式的選擇便成為了非常重要的考慮因素。國(guó)家在2011年曾經(jīng)出臺(tái)了關(guān)于推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)的通知，這也側(cè)面證明了國(guó)家對(duì)于醫(yī)保的重視。在這個(gè)通知下，慢慢地推進(jìn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的適應(yīng)性，這樣可以在激勵(lì)有效的支付方式的同時(shí)也能得到一定的保障。并且由于通知的進(jìn)一步深入，我們可以看到它對(duì)于我們支付方式的改變提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。[3]

前文提到過(guò)，我們目前醫(yī)療方面的支付方式為預(yù)付和后付兩個(gè)方面。關(guān)于后付制，通俗的解釋就是在患者享受了醫(yī)院提供的服務(wù)之后通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)支付相關(guān)的費(fèi)用。而預(yù)付制，是與后付制相對(duì)應(yīng)的一種方式，它是在我們患者享受服務(wù)之前便需要相關(guān)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)確定費(fèi)用后便需要進(jìn)行相應(yīng)的支付費(fèi)用。

關(guān)于后付制的實(shí)行方式，我們可以從其運(yùn)行的條件來(lái)看，這種方式是比較方便的，由于患者還未進(jìn)行相P費(fèi)用的清算，醫(yī)護(hù)人員需要積極地為患者提高相應(yīng)的醫(yī)療措施，這樣患者才能夠得到高效及時(shí)的醫(yī)治。當(dāng)然相對(duì)地，雖然無(wú)法讓醫(yī)院盡快地收到所產(chǎn)生的費(fèi)用，但是這種支付方式對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)也是一種可盈利的方式，醫(yī)生們可以給患者提供盡可能多的項(xiàng)目，這樣就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用上的浮動(dòng)較大，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制是非常不利的，并且醫(yī)保機(jī)構(gòu)由于需要對(duì)這些費(fèi)用進(jìn)行支付，他們就會(huì)比較被動(dòng)，而且由于醫(yī)療資源的浪費(fèi)，這種行為是對(duì)于有效監(jiān)督醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用是不利的。而利用預(yù)付制，就會(huì)促使這樣的問(wèn)題得到改善。預(yù)付制是需要患者在治療之前醫(yī)保機(jī)構(gòu)就需要支付的，他們可以在治療之前就確定好需要支付的方案，按照方案中所產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)資費(fèi)來(lái)進(jìn)行征收，相信這對(duì)于醫(yī)療以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)也是非常有用的，這種應(yīng)用在國(guó)外的實(shí)踐中也取得了有效的進(jìn)展，它可以對(duì)醫(yī)療進(jìn)程中的費(fèi)用進(jìn)行有效的約束和控制。

12預(yù)付制目前的實(shí)踐效果

隨著各國(guó)對(duì)于預(yù)付制的使用，國(guó)內(nèi)也對(duì)預(yù)付制的方式進(jìn)行改革，希望能夠在適應(yīng)社會(huì)發(fā)展國(guó)情的基礎(chǔ)上讓預(yù)付制的方式得到有效的運(yùn)行[4]，由于我國(guó)各個(gè)省市情況復(fù)雜多樣，我們必須保證這種方式能夠在各地得到有效的應(yīng)用，而這也是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。但是我們不得不承認(rèn)，預(yù)付制在施行過(guò)程中還是取得了一定的效果的。在我們的試點(diǎn)過(guò)程中，我們可以明顯地看到一些醫(yī)院的發(fā)展效果，它們的支付費(fèi)用都有不同程度的降低，這樣可以有效地降低患者的負(fù)擔(dān)也可以讓我們的醫(yī)保機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。據(jù)了解到的情況，目前有將近43個(gè)國(guó)家使用了這種支付形式，并且從美國(guó)報(bào)告中我們不難發(fā)現(xiàn)，在實(shí)行DRGS之后它們的試點(diǎn)病人中的平均住院天數(shù)也得到了降低，醫(yī)療費(fèi)用得到了大幅度的減少，這些對(duì)于預(yù)付制的有效推行提供了證據(jù)。

2預(yù)付制在運(yùn)行后對(duì)于公立醫(yī)院成本控制方面的影響

預(yù)付制的推行對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)是一件非常有益且積極的事情，它可以有效地控制住醫(yī)療費(fèi)用的瘋狂增長(zhǎng)。費(fèi)用約束體系的設(shè)立和完善，使得公立醫(yī)院在日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中必須增加對(duì)醫(yī)院成本的控制力，它們需要從不同情況來(lái)對(duì)日常活動(dòng)中產(chǎn)生的多項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行核算與監(jiān)督，由于通貨膨脹，醫(yī)院運(yùn)行的成本會(huì)不斷地呈上升趨勢(shì)。對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理方面，我們必須注重成本控制，成本控制可以說(shuō)是日常運(yùn)行中相對(duì)比較薄弱的一塊，即便隨著國(guó)家制度的完善，目前我們對(duì)成本的控制也逐漸有了更多具體的規(guī)范方法，但是我們不得不承認(rèn)，在我們的實(shí)踐過(guò)程中，我們的日常做法還是按以往的方式來(lái)進(jìn)行，很多并沒(méi)有得到完善。在財(cái)務(wù)制度的完善進(jìn)程中，雖然我們已經(jīng)開(kāi)始對(duì)各項(xiàng)成本進(jìn)行分類(lèi)，但是對(duì)于成本控制我們還沒(méi)有具體的分析方法，因此在實(shí)踐中我們往往是不得章法的。面對(duì)這種情況，傳統(tǒng)的處理方式是無(wú)法讓現(xiàn)在發(fā)生的成本控制有效進(jìn)行的，我們必須采取一些措施來(lái)完善控制進(jìn)程。在目前發(fā)展的預(yù)付制支付方式中，我們支付的費(fèi)用數(shù)目有了一定的限制，這也是對(duì)公立醫(yī)院的成本控制提供了一些新的需求。公立醫(yī)院相對(duì)于私立醫(yī)院來(lái)說(shuō)更應(yīng)該維護(hù)自身的正常運(yùn)行和醫(yī)院形象，因此對(duì)于公立醫(yī)院在成本控制方面需要更高的要求。[5]經(jīng)過(guò)分析，我們都知道如果不對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用加以控制，過(guò)度地使用不僅加大了醫(yī)療資源的使用也使得國(guó)家浪費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用，因此為應(yīng)對(duì)這樣的情況，成本控制是我們必須強(qiáng)調(diào)的一項(xiàng)因素，公立醫(yī)院需要從自身的需求出發(fā)，加深對(duì)成本的控制，這樣才能在眾多機(jī)遇和挑戰(zhàn)中生存下去。

3公立醫(yī)院在實(shí)行成本控制時(shí)的可選路徑

篇8

1醫(yī)療保障基金管理體制概述

1.1醫(yī)療保障基金的來(lái)源醫(yī)療保障基金一般是由國(guó)家、企業(yè)及個(gè)人依據(jù)三方共同負(fù)擔(dān)的原則，按照法定的標(biāo)準(zhǔn)共同籌集組成。醫(yī)療保障基金一般有四個(gè)來(lái)源：一是由參保人所在單位按本位職工工資總額的一定百分比繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；二是由參保人按其工資收入（無(wú)法確定工資收入的按職工平均工資）的一定百分比繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；三是政府對(duì)醫(yī)療保障基金的財(cái)政補(bǔ)貼；四是醫(yī)療保障基金的銀行利息或投資回報(bào)及社會(huì)捐贈(zèng)等[1]。按照籌集手段的不同，可以把醫(yī)療保障基金的籌集模式劃分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、稅收籌資兩種主要形式，不同的籌集模式都有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的難點(diǎn)是非正規(guī)部門(mén)從業(yè)人員和低收入人群，這在欠發(fā)達(dá)國(guó)家最為明顯。多數(shù)國(guó)家建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑都是先在正規(guī)部門(mén)和發(fā)達(dá)地區(qū)建立獨(dú)立的醫(yī)保計(jì)劃，然后不斷向更大范圍的人群擴(kuò)展，等條件成熟后再建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。在這個(gè)過(guò)程中，會(huì)存在大量不公平和低效運(yùn)作的情況。相比較而言，政府通過(guò)稅收籌資體系可以在較大范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)形成單一支付方，更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但稅收籌資的剛性也比較強(qiáng)，同時(shí)借助高度行政化的機(jī)構(gòu)強(qiáng)制實(shí)施，存在著一些問(wèn)題。不少?lài)?guó)家在醫(yī)療保障基金管理中引入市場(chǎng)化的機(jī)制，即將集中的醫(yī)療保障基金分散化，如德國(guó)允許參保人自由選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，英國(guó)將一部分衛(wèi)生資金交給家庭醫(yī)生等，一些國(guó)家增加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的因素，從而給予參保人自由選擇的機(jī)會(huì)。不過(guò)分散化的基金管理雖然可以滿(mǎn)足人們多樣化的要求，但是往往以基金分割和逆向選擇為代價(jià)。

1.2醫(yī)療保障基金管理職能對(duì)醫(yī)療保障基金的管理職能按照流程又可以劃分為預(yù)算管理、征收管理、財(cái)務(wù)管理、支付管理四個(gè)環(huán)節(jié)。預(yù)算管理是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障制度的實(shí)施計(jì)劃和任務(wù)從收入和支出兩方面編制、并按照程序?qū)徟哪甓然鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃。其中基金收入預(yù)算的編制主要是綜合考慮上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況、本年度經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平預(yù)測(cè)以及醫(yī)療保障工作計(jì)劃等因素，基金支出預(yù)算的編制主要是綜合考慮本年度享受醫(yī)療保障待遇人數(shù)變動(dòng)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療保障政策調(diào)整情況及醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)等因素。征收管理是根據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)和政策，核定資金基數(shù)、督促籌資各方按照規(guī)定繳納醫(yī)療保障資金。財(cái)務(wù)管理是指根據(jù)醫(yī)療保障籌資的不同來(lái)源對(duì)不同性質(zhì)的醫(yī)療保障資金按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行日常管理。支付管理是醫(yī)療保障管理的核心，也是最復(fù)雜的一項(xiàng)工作。支付管理一般是依據(jù)預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合同進(jìn)行協(xié)議管理。

2醫(yī)療保障基金管理的方式

將醫(yī)療保障基金集中起來(lái)以后，就面臨著采取什么方式對(duì)基金進(jìn)行管理的問(wèn)題。

2.1醫(yī)療保障基金管理方式的類(lèi)型根據(jù)有關(guān)研究，世界各國(guó)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理有不同的類(lèi)型，有政府部門(mén)直接管理，有社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)等公共機(jī)構(gòu)管理，也有私營(yíng)機(jī)構(gòu)管理等不同的形式[2]。社會(huì)保障項(xiàng)目按照不同的類(lèi)別，管理方式或側(cè)重行政管理，或側(cè)重資金保值增值管理，或側(cè)重監(jiān)督管理，主要依據(jù)該項(xiàng)社會(huì)保障的具體目的和設(shè)計(jì)[3]。除極為特殊的私營(yíng)機(jī)構(gòu)管理形式外，對(duì)社會(huì)保障的管理大體上可以劃分為政府直接管理和社會(huì)自治管理兩種形式。政府直接管理是指政府不僅負(fù)責(zé)立法和制定政策，而且直接設(shè)置機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療保障基金。社會(huì)自治管理是指基金管理業(yè)務(wù)由非政府組織承擔(dān)，政府只負(fù)責(zé)立法、對(duì)政策實(shí)施提供指導(dǎo)和監(jiān)督，負(fù)責(zé)基金管理的是由政府代表、雇員代表和雇主代表三方組成的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，其性質(zhì)可以是基金會(huì)、董事會(huì)、委員會(huì)、理事會(huì)等[4]。政府直接管理醫(yī)療保障基金的典型國(guó)家是英國(guó)。英國(guó)是由衛(wèi)生部將資金分配給地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生。地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生作為需方的代表人和守門(mén)人，在一定區(qū)域內(nèi)向公立或私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生不僅掌握衛(wèi)生費(fèi)用的預(yù)算，而且還可以選擇購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)。由于全科醫(yī)生被允許保留其剩余下來(lái)的經(jīng)費(fèi)，因此形成了較好的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生在為其注冊(cè)病人提供基本醫(yī)療保健服務(wù)、選擇醫(yī)院并實(shí)施轉(zhuǎn)診、控制醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和提高居民醫(yī)療服務(wù)資源利用效率等方面發(fā)揮著極為重要的作用，成為了衛(wèi)生服務(wù)的“守門(mén)人”。實(shí)行社會(huì)自治管理的典型國(guó)家是德國(guó)。德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由按照區(qū)域和行業(yè)來(lái)設(shè)立的不同組織管理，包括普通地方醫(yī)療保險(xiǎn)組織、手工業(yè)同業(yè)工會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)組織、農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、聯(lián)邦礦工醫(yī)療保險(xiǎn)組織和海員醫(yī)療保險(xiǎn)組織等醫(yī)療保險(xiǎn)組織，均屬于社會(huì)自治組織。各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由雇員和雇主代表組成的委員會(huì)實(shí)行自治管理，并由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)資助運(yùn)行。各醫(yī)療保險(xiǎn)組織分別組成聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)及州醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)，負(fù)責(zé)行業(yè)管理和監(jiān)督，并代表各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)組織與醫(yī)療服務(wù)提供者的協(xié)會(huì)組織進(jìn)行保險(xiǎn)基金支付方式和支付預(yù)算的談判。德國(guó)自治組織在衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理中發(fā)揮著核心作用，如有代表保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)盟、代表醫(yī)院的醫(yī)院聯(lián)盟、代表醫(yī)生的醫(yī)生聯(lián)盟以及代表公眾的工會(huì)組織等。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是國(guó)家監(jiān)督下的自治管理、協(xié)商談判的體制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)均通過(guò)行業(yè)協(xié)會(huì)制定各自標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，并實(shí)行自我管理。醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行建立在自治雙方通過(guò)談判確定的協(xié)議上。政府和各種自治性組織的分工與協(xié)作，一是避免了政府管制過(guò)度導(dǎo)致效率低下等問(wèn)題；二是發(fā)揮專(zhuān)業(yè)組織的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，減少信息不對(duì)稱(chēng)；三是通過(guò)自治組織之間的自主協(xié)商，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方面的利益關(guān)系。

2.2不同管理方式的利弊和選擇由政府直接管理醫(yī)療保障基金，優(yōu)點(diǎn)是執(zhí)行醫(yī)療保障政策有力，政府對(duì)醫(yī)療保障基金具有很強(qiáng)的調(diào)控能力，同時(shí)借助行政控制手段，能實(shí)施有效的監(jiān)督和處罰。而且從理論上講，如果由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療保障基金管理，大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)提供者只能依靠競(jìng)爭(zhēng)公立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)合同才能得以生存，因此公立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效的監(jiān)督和制約[5]。但政府直接管理醫(yī)療保障基金的缺陷也是明顯的，第一，公立機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是多元的，往往存在沖突，很難以公正的立場(chǎng)對(duì)醫(yī)療保障基金實(shí)行獨(dú)立的管理；第二，由于涉及到多種價(jià)值判斷，公立機(jī)構(gòu)的執(zhí)行績(jī)效難以度量；第三，公立機(jī)構(gòu)有自己的偏好和利益，容易產(chǎn)生，效率低下，對(duì)參保對(duì)象的反應(yīng)性差；第四，公立機(jī)構(gòu)控制著巨額的基金，集中了大量的人力和資源，帶來(lái)了政府機(jī)構(gòu)和權(quán)力的膨脹。中國(guó)在社會(huì)保障制度改革中很早就強(qiáng)調(diào)過(guò)醫(yī)療保障基金管理與行政管理分開(kāi)的原則，但從現(xiàn)實(shí)情況看，基金管理機(jī)構(gòu)（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）并沒(méi)有完全與行政部門(mén)脫鉤，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)行政管理機(jī)構(gòu)仍然有很強(qiáng)的隸屬關(guān)系，再加上行政管理機(jī)構(gòu)對(duì)決策和監(jiān)督的主導(dǎo)權(quán)，導(dǎo)致的結(jié)果是醫(yī)療保障政策出于行政部門(mén)、基金管理權(quán)從屬于行政部門(mén)、監(jiān)督權(quán)同樣在行政部門(mén)。這種體制基本上是對(duì)傳統(tǒng)體制的延續(xù)，與政府管理對(duì)原來(lái)體制的路徑依賴(lài)、醫(yī)療保障制度改革和轉(zhuǎn)型的需要、政府承擔(dān)財(cái)政責(zé)任有關(guān)[2]。從20世紀(jì)90年代起，一些地方即開(kāi)始探索將醫(yī)療保障中的全部或某些業(yè)務(wù)（如醫(yī)療費(fèi)用審核、居民健康管理等）委托專(zhuān)業(yè)化的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)理論界要求對(duì)醫(yī)療（社會(huì)）保障基金進(jìn)行自治管理的聲音比較強(qiáng)烈。一些人主張建立獨(dú)立于政府行政部門(mén)之外的、非盈利性的、獨(dú)立法人性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)行管辦分離。筆者認(rèn)為這些都是代表著醫(yī)療保障基金管理的不同模式，可以允許地方探索不同形式的醫(yī)療保障基金方式。社會(huì)自治管理、政府負(fù)責(zé)監(jiān)督的體制確實(shí)有一些優(yōu)點(diǎn)，如權(quán)力和責(zé)任相統(tǒng)一，具有很強(qiáng)的自我運(yùn)行的能力等。但也不能對(duì)社會(huì)自治管理的優(yōu)勢(shì)過(guò)分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中國(guó)具體國(guó)情中的某些不適應(yīng)。根據(jù)世界銀行的研究，服務(wù)提供者采用那種組織形式取決于很多因素，如果某種服務(wù)的產(chǎn)出容易測(cè)量，就適宜由企業(yè)或由自治機(jī)構(gòu)提供，反之應(yīng)由政府提供。根據(jù)這一結(jié)論，醫(yī)療保障公共服務(wù)具有難以準(zhǔn)確測(cè)量的特征，因此由企業(yè)或由自治機(jī)構(gòu)可能存在問(wèn)題。另外醫(yī)療保障基金管理過(guò)于獨(dú)立，也會(huì)導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)療保障基金的調(diào)控能力減弱，容易造成制度的剛性，對(duì)制度進(jìn)行改革也比較困難。另外，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的醫(yī)療信息具有很強(qiáng)的外部性，同時(shí)醫(yī)療保障基金管理與醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)仍然需要在強(qiáng)有力的宏觀調(diào)控下才能實(shí)現(xiàn)。一般說(shuō)，獨(dú)立的醫(yī)?；鸸芾矸?wù)要依賴(lài)于健全的法治環(huán)境、成熟的社會(huì)、嚴(yán)密的政府監(jiān)管等。中國(guó)采取什么樣的基金管理方式，還需要慎重研究和仔細(xì)權(quán)衡。近些年來(lái)，一些轉(zhuǎn)軌國(guó)家的實(shí)踐表明，在市場(chǎng)發(fā)育不成熟、監(jiān)管制度不完善、缺乏問(wèn)責(zé)制度以及透明度的情況下，公共服務(wù)型機(jī)構(gòu)與政府距離太大可能會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的后果[6]。對(duì)于醫(yī)療保障這樣基金流量龐大的公共事務(wù)來(lái)說(shuō)，基金若長(zhǎng)期在政府管理體制之外運(yùn)行，并也不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。鑒于目前醫(yī)療保障制度建設(shè)的成果還不穩(wěn)定，社會(huì)發(fā)育還不成熟，醫(yī)療保障基金管理在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里還要強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用，也有利于獲得社會(huì)支持。但政府主導(dǎo)并不意味著政府包辦，需要著力避免的是醫(yī)保行政管理機(jī)構(gòu)不能既是基金管理政策的制定者同時(shí)又是基金管理的實(shí)施者，即應(yīng)建立獨(dú)立于醫(yī)保行政管理部門(mén)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變）管理醫(yī)?；穑凑諟?zhǔn)公共機(jī)構(gòu)的形式運(yùn)行。在堅(jiān)持這個(gè)大前提下，可以用社會(huì)機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)政府功能的不足[7]。考慮到我國(guó)現(xiàn)行管理制度的現(xiàn)狀，醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)可以由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但其獨(dú)立性要提高，也可以單獨(dú)建立醫(yī)保管理局，定位為事業(yè)單位。

3醫(yī)療保障基金的集中管理與分散管理

任何一個(gè)管理機(jī)構(gòu)，都無(wú)法完全覆蓋醫(yī)療保障基金管理所有的活動(dòng)，必須設(shè)置不同的職能部門(mén)和層級(jí)來(lái)實(shí)施管理。其中，橫向?qū)用嬷饕切纬赏粚哟紊系牟煌臋C(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系?？v向?qū)用嬷饕切纬刹煌瑱C(jī)構(gòu)之間的領(lǐng)導(dǎo)和隸屬關(guān)系。

3.1集中管理與分散管理的形式醫(yī)療保障基金的運(yùn)行主要包括籌資管理、日常管理、支出管理三大環(huán)節(jié)。對(duì)三個(gè)環(huán)節(jié)的管理有一個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)三個(gè)環(huán)節(jié)集中管理和不同機(jī)構(gòu)分別管理某一環(huán)節(jié)分散管理兩大類(lèi)型。分散管理的具體方式有很多，比如有的國(guó)家籌資環(huán)節(jié)交由稅務(wù)征收，有的國(guó)家交由社保部門(mén)征收，有的國(guó)家（如我國(guó)）是兩個(gè)機(jī)構(gòu)分地區(qū)同時(shí)征收。在基金日常管理方面，一般有社保部門(mén)管理，有的國(guó)家財(cái)政部門(mén)管理基金、社保部門(mén)管理一般業(yè)務(wù)，也有的國(guó)家將積累型的社保基金交由保險(xiǎn)公司或其它投資機(jī)構(gòu)管理；在支出環(huán)節(jié)，有的國(guó)家是社保部門(mén)直接管理定點(diǎn)醫(yī)院參保人的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題（報(bào)銷(xiāo)方式有項(xiàng)目付費(fèi)制、總額預(yù)付制、單病種標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)或者幾種付費(fèi)模式結(jié)合在一起），有的國(guó)家將支出業(yè)務(wù)交由衛(wèi)生部門(mén)管理的結(jié)算中心管理，有的國(guó)家交給非社保、非衛(wèi)生系統(tǒng)管理的獨(dú)立執(zhí)行機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用支出。兩種管理體制各有利弊。分散管理的好處是可以發(fā)揮不同機(jī)構(gòu)各自業(yè)務(wù)領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高各個(gè)環(huán)節(jié)的專(zhuān)業(yè)化管理水平和規(guī)模，有利于從總體上提高管理水平和效率，缺點(diǎn)是加大了不同機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)成本。集中管理可以適當(dāng)降低協(xié)調(diào)成本，但難以實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化管理。

3.2醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置醫(yī)療保障的集中與分散管理形式直接取決于醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置。從社會(huì)保險(xiǎn)五項(xiàng)險(xiǎn)種的經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍看，有將五險(xiǎn)合起來(lái)統(tǒng)一經(jīng)辦的，有單設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，有的對(duì)不同險(xiǎn)種的基金在不同的商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)基金專(zhuān)戶(hù)，還有社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自分擔(dān)部分業(yè)務(wù)的（比如社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保籌資、醫(yī)保機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)結(jié)算）。在醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人帳戶(hù)管理上，有直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理的，有通過(guò)金融監(jiān)管的，還有委托單位代管的。在經(jīng)辦環(huán)節(jié)上，一些地方按照醫(yī)療保險(xiǎn)的不同環(huán)節(jié)設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。比如有的地方稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)基金籌資，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只管基金日常管理和醫(yī)療費(fèi)用支付。還有的將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集、支付交給不同部門(mén)管理。中國(guó)的醫(yī)療保障基金管理模式十分復(fù)雜。改革初期是由衛(wèi)生部門(mén)集中管理，好處是能夠有效約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)療費(fèi)用控制的比較好，弊端是不利于醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面，難以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。改革后很長(zhǎng)時(shí)間里是由社保部門(mén)集中管理，好處是強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，但難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。現(xiàn)階段不同地區(qū)的醫(yī)?；鸸芾眢w制呈現(xiàn)出多樣化的狀態(tài)，衛(wèi)生與社保（醫(yī)保）、社保與稅務(wù)財(cái)政、衛(wèi)生與財(cái)政、醫(yī)保與民政等不同部門(mén)之間，都對(duì)醫(yī)療保障基金擁有一定的管理權(quán)?？偟膩?lái)看，單憑某一個(gè)部門(mén)來(lái)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行集中管理是力不從心的，比較實(shí)際和有效的做法是加強(qiáng)不同機(jī)構(gòu)、部門(mén)的協(xié)作。在堅(jiān)持這個(gè)原則下，醫(yī)療保障管理體制就應(yīng)著眼于發(fā)揮各個(gè)部門(mén)的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)。比如，稅務(wù)機(jī)關(guān)在基金征收環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢(shì)，財(cái)政部門(mén)和社保部門(mén)在基日常管理環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢(shì)，衛(wèi)生部門(mén)在基金支付環(huán)節(jié)具有優(yōu)勢(shì)。應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)、保、患、藥等多個(gè)主體和多個(gè)環(huán)節(jié)，是社會(huì)保險(xiǎn)中最為復(fù)雜的一個(gè)險(xiǎn)種，在管理辦法、操作流程上與其它險(xiǎn)種有著根本的不同。其中，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算管理是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)工作，事實(shí)上，僅僅依靠社保部門(mén)的經(jīng)濟(jì)手段難以形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。相比較而言，在衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)管衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障兩大體系的前提下，可以發(fā)揮衛(wèi)生主管部門(mén)在費(fèi)用結(jié)算上的信息優(yōu)勢(shì)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和行業(yè)管理優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療保障基金支付和醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行全程控制，有效抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理行為，從而能夠在滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用之間實(shí)現(xiàn)有效的平衡[8]。

4醫(yī)療保障基金的垂直管理與屬地管理

4.1醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循“大數(shù)法則”，覆蓋人群范圍越大，基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，制度才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。擴(kuò)大覆蓋人群規(guī)模的途徑除了在一個(gè)地區(qū)內(nèi)合并保障項(xiàng)目外，還有提高統(tǒng)籌層次的辦法。目前醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次低，基金管理單位眾多。分散的醫(yī)?；鹨坏┰谳^低的統(tǒng)籌層次使用，就比較容易形成固定的利益格局，很難集中統(tǒng)籌使用。因此一方面醫(yī)療保障基金總體結(jié)余過(guò)大，但各個(gè)管理單位的結(jié)余又偏少，并形成較大的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，造成基金使用效率低下。提高統(tǒng)籌層次不僅可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金在更大范圍內(nèi)調(diào)劑使用，增強(qiáng)醫(yī)療保障的互助共濟(jì)功能，還能夠在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)各地區(qū)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，克服基金難以在不同統(tǒng)籌區(qū)域之間調(diào)劑造成醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)上的困難，從而消除勞動(dòng)力和人員跨地區(qū)流動(dòng)的障礙。提高統(tǒng)籌層次還減少了管理環(huán)節(jié)和管理層次，降低了管理成本。從長(zhǎng)期看，醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次不斷提高是制度發(fā)展的必然趨勢(shì)[9]。一般來(lái)說(shuō)，業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)籌層次垂直管理。醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)其它險(xiǎn)種對(duì)基金統(tǒng)籌層次的要求有著較大的差異。養(yǎng)老保險(xiǎn)面向全社會(huì)，待遇支付具有年金性質(zhì)，適宜進(jìn)行集中管理，在管理手段跟上后，可以實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌。失業(yè)保險(xiǎn)與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和勞動(dòng)力市場(chǎng)發(fā)育程度相關(guān)，適宜進(jìn)行區(qū)域性管理[10]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次則需要考慮多重因素。既要考慮基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，提高基金管理效率，又要看到統(tǒng)籌層次的提高對(duì)醫(yī)療保障管理會(huì)提出更高的要求，如果醫(yī)療保障管理水平未跟上，那么提高統(tǒng)籌層次帶來(lái)的正效應(yīng)可能會(huì)被由于管理水平和管理能力不夠引發(fā)的負(fù)效應(yīng)抵消。在統(tǒng)籌區(qū)域擴(kuò)大后，管理機(jī)構(gòu)面臨的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題進(jìn)一步加劇。我國(guó)醫(yī)療保障管理水平普遍還不高，需要客觀對(duì)待這個(gè)基本現(xiàn)實(shí)，在醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次上不能“超前發(fā)展”，要量力而行。按行政學(xué)的一般理論，不同層級(jí)的政府有著不同的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)和職能分工，比較而言，基層政府比較了解當(dāng)?shù)鼐用竦慕】敌枨?，統(tǒng)籌層次提高后，由于管理鏈條的延伸會(huì)帶來(lái)基層信息的失真。另外，在我國(guó)城鄉(xiāng)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大的社會(huì)背景下，將不同地區(qū)的醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌起來(lái)使用，往往導(dǎo)致相對(duì)貧窮地區(qū)醫(yī)療保障基金補(bǔ)貼相對(duì)富裕地區(qū)，加上不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡，容易造成不公平問(wèn)題。還應(yīng)該指出的是，與養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，醫(yī)療保障的制度建設(shè)面臨著十分特殊的外界環(huán)境，并承擔(dān)著更為艱巨的改革任務(wù)。對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，只是涉及到基金籌集和支付，工作模式容易實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和銜接，提高統(tǒng)籌層次缺少的不是條件和時(shí)機(jī)，而是決心和意識(shí)，只要措施到位，一步到位實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌都是有可能的。但醫(yī)療保障顯然復(fù)雜得多，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)體系密不可分，必須統(tǒng)籌考慮和綜合管理。醫(yī)療保障的快速發(fā)展客觀上對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系（主要是公立醫(yī)院）和藥品供應(yīng)體系提出了改革要求，而相對(duì)于醫(yī)療保障來(lái)說(shuō)，后兩者的改革任務(wù)更為艱巨，也更為復(fù)雜[11]。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療服務(wù)一般是實(shí)行屬地管理的，屬地化管理也是中國(guó)醫(yī)改需要實(shí)現(xiàn)的一個(gè)目標(biāo)。醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制相匹配，才能推動(dòng)制度的健康發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利推進(jìn)。

4.2垂直管理與屬地管理醫(yī)療保障基金垂直管理與醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的提高是相互聯(lián)系的問(wèn)題。對(duì)醫(yī)療保障基金來(lái)說(shuō)，由于實(shí)行屬地管理，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)自身的實(shí)際情況確定統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，具有很大的自，相應(yīng)的一些地方由于挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了嚴(yán)重的問(wèn)題，因此一直以來(lái)就有種觀點(diǎn)認(rèn)為，只有將地方政府對(duì)醫(yī)療保障的管理職能上收，實(shí)行垂直管理，才能徹底根治醫(yī)療保障基金挪用問(wèn)題，這是從另一個(gè)方面論證提高醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的理由。對(duì)此觀點(diǎn)需要認(rèn)真分析。通過(guò)垂直管理，將“人、財(cái)、物”的控制權(quán)由地方上收到國(guó)家，擺脫地方的干預(yù)，是近年來(lái)政府職能調(diào)整的一個(gè)趨勢(shì)。在現(xiàn)行制度或政策無(wú)法依靠法律法令的權(quán)威運(yùn)行的情況下，試圖依靠上級(jí)的行政權(quán)力、依靠上級(jí)對(duì)下級(jí)的高壓與控制來(lái)保障政令暢通和制約地方政府濫用權(quán)力。應(yīng)該說(shuō)，這種強(qiáng)調(diào)等級(jí)與服從的管理體制在一定的歷史時(shí)期、一定范圍內(nèi)是有效的，對(duì)破除地方保護(hù)主義格局是一種很好的嘗試。然而這種思路的致命缺陷是沒(méi)有意識(shí)到更高級(jí)別的行政權(quán)力與其下級(jí)行政權(quán)力在本質(zhì)和性質(zhì)上是相同的，用一個(gè)更高級(jí)別的被濫用的權(quán)力來(lái)制約地方政府被濫用的權(quán)力[12]，與依法治國(guó)、建設(shè)社會(huì)主義法治國(guó)家的努力是背道而馳的。即使這種垂直管理減少了地方政府對(duì)醫(yī)療保障基金的干預(yù)，也可能帶來(lái)“條條”等新的問(wèn)題。在基金統(tǒng)籌層次提高后，統(tǒng)籌層次以下的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必將實(shí)現(xiàn)垂直管理，必然改變政府間的權(quán)力關(guān)系和財(cái)政關(guān)系?；鶎俞t(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)的作用將極其有限，甚至可以撤銷(xiāo)，這將大大提高醫(yī)療保障管理的難度，也難以實(shí)行有效的監(jiān)管。在地方財(cái)政管理體制方面面臨著的一個(gè)問(wèn)題是：財(cái)政專(zhuān)戶(hù)是按照財(cái)政管理體制分級(jí)建立，還是按社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次建立。如果按照財(cái)政管理體制分級(jí)建立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，可以發(fā)揮各級(jí)財(cái)政部門(mén)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理作用，加強(qiáng)各級(jí)政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理責(zé)任，但基金運(yùn)行比較復(fù)雜。如果按社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次建立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，則不能發(fā)揮基層政府的積極性，矛盾比較集中。另一方面，鑒于目前省對(duì)縣財(cái)政直管試點(diǎn)的擴(kuò)大，以及可能進(jìn)一步推進(jìn)的省直管縣，會(huì)直接將市這一管理單位虛化。地市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌在政策上還面臨著較多的不確定性，而直接實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌的條件顯然更不成熟，實(shí)現(xiàn)垂直管理存在著較大的不匹配。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金與養(yǎng)老保險(xiǎn)相比支出控制更加復(fù)雜，監(jiān)督更加困難，在各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏硬預(yù)算約束的情況下，即使對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直管理，也無(wú)法從根本上避免其受當(dāng)?shù)卣挠绊懞蜑楸镜貐^(qū)爭(zhēng)取更多利益的行為。